有创通气常见临床问题的处理.ppt
有创通气常见临床问题的处理,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根,2,有创通气常见的临床问题,高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管,3,高压报警,4,高压报警的提示,存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足,5,高压报警原因分析,P1=流速 x 阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEPe+PEEPi,运动方程（equation of motion）：,6,高压报警的原因,呼吸机因素,人工气道和呼吸机回路因素,患者因素,7,高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素,人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折,8,9,高压报警的原因-呼吸机参数设置,呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEP,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,10,高压报警的原因-患者因素,气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,PEEP,峰压（PIP）,平台压（Pplat）,反映气道阻力,反映肺顺应,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,气道峰压增加，平台压不变 气道阻力增加,气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变 顺应性降低,14,高压报警的处理流程,高压报警,容易通气？,断开呼吸机简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机因素,气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）,Yes,No,检查呼吸机管路、参数设置和功能,吸痰管吸痰,通畅?,患者因素,人工气道因素,评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等,评估气道/更换插管,Yes,No,16,高压报警的处理原则,勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器,低 氧 血 症,18,低氧,低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加,19,与机械通气相关的原因及处理,人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管,呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开,20,与机械通气相关的具体原因及处理,患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞,21,机械通气时发生低氧的处理流程,低 氧,胸壁运动?,设置 FiO2为1.0,胸壁运动?,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查呼吸机设置和功能,No,胸壁运动?,检查病人：气管插管深度气 胸肺不张肺水肿对氧疗的反应,治疗原因 调整呼吸机参数设置,Yes,低 氧,胸壁运动幅度?,设置 FiO2为1.0,简易呼吸器辅助通气,容易通气?,呼吸机问题,气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）,治疗原因 调整呼吸机参数,Yes,No,检查设置和功能,No,检查患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应,Yes,25,低氧血症的处理,首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力,人机不协调（ventilator-patient asynchrony）,27,人机不协调,指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程,28,人机不协调的原因,Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.,29,人机不协调的不良影响,大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用,30,人机不协调的识别和处理,分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线,31,人机不协调吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger）双触发（double trigger）误触发（auto-trigger）,32,无效触发,33,无效触发的原因,触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小,34,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,35,无效触发的原因,内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小,PEEP=2 cmH2O,PEEP=7 cmH2O,36,双触发,吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间,37,误触发,触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动,38,人机不协调吸气流速,容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波,39,人机不协调吸气流速小,scooped-out,吸气努力程度增大,40,人机不协调吸气流速小,Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.,scooped-out,处理方法：增大吸气流速,41,人机协调性吸气流速的设置,峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形,42,人机不协调压力上升时间,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,rise time,PEEP,A,B,C,D,43,压力上升长短的比较,短,中,长,44,人机不协调压力上升时间,设置偏长,Johnson MD,et al.Respir Care,1997,42:520526.,scooped-out,45,人机不协调压力上升时间,设置偏短压力过冲（overshoot）,overshoot,46,压力上升时间的设置,1,3,4,20,TSec,Paw,cmH2O,rise time合适,rise time过短,rise time过长,overshoot,47,人机不协调呼气切换（cycle）,切换偏早切换偏晚,48,人机不协调呼气切换偏晚,Parthasarathy S,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:546552.,处理方法：增大呼气触发灵敏度,49,人机不协调呼气切换偏晚,pressure spike,PCV 模式,处理方法：缩短吸气时间,50,人机不协调呼气切换偏早,Tokioka H,et al.Anesth Analg 2001;92(1):161165.,PSV 模式,呼气触发灵敏度：45%,呼气触发灵敏度：5%,“双吸气”,51,人机不协调呼气阶段,内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足,52,PEEPi的监测,53,PEEPi的监测,呼气末流量未能回到0无效触发,54,PEEPi的测量,采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）患者无自主呼吸将PEEP调为0,55,内源性PEEP=15 cmH2O,56,内源性PEEP的处理,增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发,非计划性拔管（unplanned extubation，UE）,58,非计划拔管（unplanned extubation，UE）,非计划拔管的发生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%,Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:11311137,59,非计划拔管的危险因素,慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史,Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:11311137,60,非计划拔管的并发症,再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,61,非计划拔管对临床转归的影响,Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916,62,非计划拔管的处理,识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸,63,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离若脱出距离68cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置,64,气管插管位置,68cm,65,非计划拔管的处理气管插管患者,判断插管脱出距离若脱出距离68 cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情，不一定立即气管插管选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气,66,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道形成者充分吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管若已污染，更换导管未污染，可重新插回导管,67,非计划拔管的处理气管切开患者,窦道未形成者（切开时间7天）充分吸痰给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸气管插管窦道重建,导管已脱出,气管插管,气管切开,谢 谢！,
