最新讲座手足口病的流行态势及防治策略.ppt

手足口病的流行态势及防治策略,武汉大学中南医院 邹典定,一、手足口病流行态势,1、2010年面临的严峻形势,截至2010年4月15日 发病数22.5万，比去年上升34.3%重症2529例，比去年上升68.4%死亡数132例，比去年上升106%实验室诊断4846例，EV71 2480 例 占50.9%2010年6月24日上午卫生部新闻发布会 至6月22日全国发病数987779例 重症15501例，死亡573例,截至9月15日，全国报告手足口病1497897例，重症病例2万多例，死亡825例。实验室诊断病例52744例，EV71感染2825例，COXA16感染14980例，其它肠道病毒9598例。,湖北省小儿手足口病患病情况（截至2010年9月16日）,2010年 总患病数 57114例 重症97例 死亡22例（截至2010年9月16日）2009年 总患病数 21000例 重症11例 死亡1例 上升1.3倍 上升9倍 上升22倍2010年 实验室检测1455例，EV71 640例，COXA16 465例，其它肠道病毒350例，死亡22例以EV71 为主,截至2010年8月底：2010年湖北省的发病数在全国排名第七2010年武汉市和随州市发病数居全省前列,2、2010年疫情分析,2010年流行特点,早 时间早 广 范围广 急 起病急 多 病例数、重症数死亡数多EV71在手足口病流行地区仍为主要致病病原体,卫生部统计：EV71占实验室确诊病例81.59%；死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96.43%EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；其发病机制仍然不清，影响了救治；颠覆了既往对手足口病的认识；临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力。,卫生部表示：疫情上升，防控形势十分严峻！,二、手足口病的防治策略,1、4月份李克强副总理指示：当前要继续把手足口病作为爱卫首要任务，把防控重点放到农村，基层重点地区、重点人群。加快疫苗药物研发，提高防控能力，提高重症救治能力，降低病死率。2、卫生部再颁发手足口病诊疗指南（2010版）。3、5月28日卫生部要求省级对口支援。4、6月9日卫生部印发农村卫生人员手足口病防治手册。5、卫生部及各省、自治区派出手足口病督导组。,6、连续2次卫生部召开手足口病疫情通报及加强防控措施的紧急会议。7、湖北省卫生厅颁发关于进一步落实手足口病医疗救治等相关措施的紧急通知。8、省卫生厅、省疾控中心关于对湖北省桃仙手足口病防控不力的处分决定。9、7月16日省卫生厅关于下发湖北省小儿手足口病重症（危重症）病例救治指导意见的通知。,卫生部手足口病诊疗指南（2010版）主要修订内容,临床表现（主要修订内容）,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天普通病例表现：急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，庖内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。重症病例表现：少数病历（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎，脑炎（以脑干脑炎最为凶险），脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,1、神经系统表现2、呼吸系统表现3、循环系统表现,实验室检查,血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可 明显升高。血生化：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮、压力增高、白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：CoA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查：急性期与恢复期血清CoA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4份以上的升高。,物理学检查,（一）胸部X线检查（二）磁共振（三）脑电图（四）心电图删减了超声心动图,诊断标准,临床诊断病例：无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病临床分类：普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热；重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差，嗜睡，易惊，谵妄，头痛，呕吐；肢体抖动，肌阵挛，眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者 1频繁抽搐，昏迷，脑疝 2 呼吸困难，紫绀，血性泡沫痰，肺部啰音等 3休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病：手足口病普通型病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态和部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒，巨细胞病毒（CMV），EB病毒，呼吸道合胞病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（AFP）与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，无皮疹。,鉴别诊断,肺炎：重症手足口病可发生神经源性水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状一般无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见实变病灶，肺不张及胸腔积液等暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,处置流程,重症病例应住院治疗，危重病例及时收入重症医疗科（ICU）救治,治疗,重症病例：神经系统受累治疗1、控制颅内高压：限制入量积极给予甘露醇降颅内压，要快速静脉注射。2、酌情应用糖皮质激素3、酌情静脉注射免疫球蛋白,呼吸循环衰竭治疗,1、呼吸系统功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。适当给予镇静，镇痛。如有肺水肿肺出血表现应增加PEEP，不宜进行频繁的吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。2、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等3、继发感染时给予抗生素治疗,中医治疗,普通病例-辩证施治,2、重症病例早期识别是有效救治的关键环节,小儿手足口病重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（低血压已删）（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖,3、剖析湖北省死亡案例，查找防治中存在的薄弱环节,1、一般情况、合并症、治疗时间 2、存在的问题 3、省手足口病专家救治组建议（1）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上的麻痹，进一步加强各级医务人员的培训。（2）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病人。建议在本病流行期间村卫生室对3岁以下发热患儿不留观治疗，应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊,湖北省手足口病死亡病例分析,（3）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生，做好留观和转诊工作。对手足口病患儿应及时登记上报，门诊务必写好病历，做好病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸片等；对重症或有重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊（4）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿科硬件建设，提高医务人员的救治能力；中心医院应加强对重症病例的抢救培训，相关医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够正确使用呼吸机，提高救治水平,4、省卫生厅湖北省小儿手足口病重症（危重症）病例救治指导意见,5 解析省卫生厅湖北省小儿手足口病重症（危重症）病例救治指导意见,湖北省小儿手足口病重症病例救治方案,鉴于我省小儿手足口病进入高发期重症病例数增加，为争取救治时间，提高重症患儿抢救成功率，省手足口病临床专家救治组参照2010年卫生部诊疗指南，结合我省具体实际，特制定本省重症患儿救治方案，供各定点医院参考执行,手足口病患儿一旦出现明显神经系统受累征象如：精神差、嗜睡、易惊、呕吐、谵妄、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肌无力或迟缓性麻痹等应诊断为手足口病重型。,如果患儿有昏迷、脑疝形成，以及频繁抽搐，明显呼吸系统受累（呼吸困难、紫绀、咳白色、粉红色或血性泡沫痰，肺部啰音等）或循环系统受累（面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀、出冷汗、心率增快或减慢、脉搏浅速或减弱、血压增高或降低等），应诊断为手足口病危重型。,及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房。2.传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。3.有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析。血常规、血电解质前三天每天检查一次血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）,凡确诊为重症手足口病的患儿，应立即采用以下的救治步骤,4.胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查。5.脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）。6.神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。,7.心电图检查。8.心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。9.吸氧（鼻导管）。10.开辟两条静脉通道。,11.降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。12.危重型病例应头肩抬高15-30度，保持中立位，留置导尿管、胃管。13.凡危重型病例，及重型病例有向危重型发展征象（临床有神经系统症状，并出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插管。危重型病例出现呼吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减少，双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气。,(1)安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于60次/分，幼儿大于50次/分）(2)短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变(3)频繁抽搐、深度昏迷(4)面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降采用正压机械通气，首先将PEEP调整在8-12cmH2O，PiP 20-30cmH2O，FiO2 80-100%，f20-40次/分，VT 6-8ml/kg.根据年龄及病情变化再调整参数，应注意不宜频繁吸痰）,14.危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松龙，20mg/kg/d,连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）15.危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应用免疫球蛋白总量2g/kg,一次给予。,16.危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。米力农负荷量50ug/kg，10分钟静推；维持量。多巴胺2-5ug/kg/min。多巴酚丁胺2-20ug/kg/min。根据病情变化，尤其是顽固性高血压时可选用米力农与酚妥拉明1-2ug/kg/min或硝普钠0.5-8ug/kg/min交替使用，直至血压有所下降。,17.在维持血压稳定情况下，控制输液量60-80ml/kg/d，全程微泵输 注。降低颅内压，应用 20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30分钟 静脉输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间。必要 时加用呋塞米1mg/kg/次18.频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉。苯巴比妥钠，负荷量 10-15mg/kg/d，维持剂量5mg/kg/d，静脉注射或肌注安定 次（注意呼吸抑制）。咪唑安定次，静脉注射，最大剂量8mg/次，维持量1-6g/kg/min。19.监测血糖变化，连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖高于 16mmol/l采用胰岛素0.1u/kg/h，血糖高于12mmol/l胰岛素剂量 0.05u/kg/h，加生理盐水静脉泵入。,20.抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0.7mg/kg/d。21.抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10-15mg/kg或雾化吸入。22.继发感染给予抗生素治疗。,重症病例长期医嘱模块（参考）,ICU护理常规特级护理单间隔离告病危禁食/流质/半流质留置尿管/胃管吸氧（鼻导管、气管插管）心电监护物理降温（冰帽、冰枕、冰床）,重症病例临时医嘱模块（参考）,血常规尿常规大便常规CRP血生化（肝肾功能、心肌酶谱）腰穿（脑脊液常规及生化检查）安定注射液次，iv 慢,对手足口病防治中几点问题的思考,谢谢！,手足口病防治工作任重而道远让我们共同努力！,祝全体儿科同仁国庆、中秋节愉快！,