辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特殊病鉴定表.docx

辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特殊病鉴定表No.姓名性别人员类别医保卡号身份证号单位电话个人电话已办理的特病名称及治疗医院本次申报特病选定的治疗医院以下栏目由定点医院填写特病名称门诊治疗方式确诊依据，确诊时间（或手术时间）门诊治疗拟行方案医师签名科主任签名年月日定点医疗机构意见（签章）年月日省医疗保障事务服务中心（签章）年月日注：1、此表可用A4纸复印，用于尿毒症透析治疗；器官移植术后抗排斥治疗；恶性肿瘤放、膀胱灌注化疗；冠心病PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗；除心脏血管外其它血管支架术后12个月抗凝治疗；冠状动脉旁路移植术后；2、此表一式三份，患者本人、特病治疗医院、省医疗保障事务服务中心各存一份。