连云港市长期护理保险定点护理机构申请书.docx

连云港市长期护理保险定点护理机构申请书申请单位（章）：申请日期：连云港市医疗保险基金管理中心印制填表说明一、申请单位须依据本单位实际情况认真填此表，保证所填报的资料真实、完整、合法、有效。二、申请单位申请长护险定点护理机构资格时，除填写本表外，还需提供:1、相关行政部门颁发的护理服务资质证明材料复印件；2、法定代表人、主要负责人或实际控制人有效身份复印件；3、法人和非法人组织公共信用信息报告（信用中国网站下载）；4、与长护险护理服务相适应的内部管理制度、财务管理制度；5、护理服务从业人员劳动（劳务）合同复印件；6、护理服务从业人员职业资格证书复印件；7、护理服务从业人员社会保险参保证明；8、护理服务区域设置示意图；9、护理服务区床位张数证明；10、地理方位图。申请单位名称申请单位地址申请单位类型医疗机构口居家护理服务机构口养老服务机构口残疾人托养康复机构口申请服务类型入住机构护理口居家上门护理口居家上门护理和亲情照护相结合口护理服务资质证照类型（选项不唯一，应选尽选）养老机构设立许可证口营业执照口医疗机构执业许可证口事业单位法人证书口其他护理服务资质证明材料口民办非企业单位证书口统一社会信用代码执业（设立）许可证号医疗机构填写*国家编码取得医保定点时间年月日法定代表人联系电话主要负责人或实际控制人联系电话长护险专（兼）职管理人联系电话护理服务从业人员数护理区床位数开户名称开户银行银行账号本单位承诺：所有填报的资料全部真实、完整、合法、有效，提出本申请前6个月内未受到医保、市场监管、民政、卫健等相关管理部门行政处罚。如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签名（章）：申请单位印章年一月一日连云港市长期护理保险定点护理机构护理服务从业人员名册申请单位名称：序号姓名性别年龄身份证号码资格证书类型资格证书编号资格证书注册号工作形式人员类别12345678910填写说明：1、资格证书类型有：执业医师、注册护士、康复治疗师、健康照护师、养老护理员、其他（填写具体资格证书名称）；2、相关资格证书如无法注册，则资格证书注册号一列无需填写；3、工作形式分为：专职、兼职；4、人员类别分为：在职参保、退休返聘；5、所有护理服务从业人员均需填写，行数不够可自行添加。连云港市长期护理保险定点护理机构服务设施设备清单申请单位名称:序号设备名称型号数量备注12345678910111213