侵入性器械操作相关感染防控制度.docx

侵入性器械操作相关感染防控制度一、本制度是规范诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械、外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关的感染预防与控制活动基本要求。二、侵入性诊疗器械相关感染：主要包括但不限于血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染。三、与外科手术或其他侵入性操作：包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等。四、医院各职能部门应加强对侵入性诊疗器械、手术或其他侵入性操作的管理，各科室应规范执行无菌技术操作规程，规范侵入性诊疗器械、物品的使用和管理。（一）感控管理科:制定侵入性器械/操作相关感染预防与控制制度，标准操作规程,侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。并组织培训、督促落实执行。（二）医务科:负责定期组织全院各科室梳理整理医疗侵入性器械/操作,建立操作目录,至少每年更新一次；并组织、指导、监督医护人员落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。（三）护理部:负责定期组织全院各科室梳理整理护理侵入性器械/操作,建立操作目录，至少每年更新一次；并组织、指导、监督护理人员落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。（四）各科室:负责建立并不断完善科内侵入性器械/操作目录。落实各项侵入性器械/操作感染预防与控制标准操作规程和具体防控措施。五、开展侵入性器械/操作相关的病例监测和临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性的监测。（一）院级监测项目医院感控管理委员会每年通过院级侵入性器械/操作相关感染风险评估，确定2项院级监测项目。发生异常情况，随时开展相关目标性监测。（二）科级监测项目各临床科室每年通过科级侵入性器械/操作相关感染风险评估,确定1-2项科级监测项目。发生异常情况，随时开展相关目标性监测。六、定期对监测的指标进行统计分析汇总。（一）院级监测项目由感控管理科每月对监测指标进行统计分析汇总，向临床科室反馈;每季度将结果向感控委员委员会汇报，根据监测结果开展持续质量改进。（二）科级监测项目由科室院感质控员每月对科级监测指标进行统计分析汇总,将结果向科主任、护士长汇报，并根据监测结果开展持续质量改进。参考文献中华人民共和国卫生健康委.医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）S.2019