关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作细则.docx

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作细则第一章总则第一条为深入贯彻落实国务院办公厅关于健全重 特大疾病医疗保险和救助制度的意见(国办发(2021) 42 号)、省人民政府办公厅关于印发健全重特大疾病医疗保 险和救助制度若干措施的通知精神，规范全市医疗救助制 度，夯实医疗救助托底保障功能，结合我市实际，制定本实 施细则。第二条我市医疗救助实行市级统筹，总体要求是坚 持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障 基本，尽力而为、量力而行，持续改善和提升民生保障水平。 聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，合理确定困难 群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不 因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进 三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、 有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体 系。第三条 本细则适用于我市参保人员中医疗费用负担 较重的困难职工和城乡居民。第二章医疗救助对象范围第四条 根据救助对象类别实施分类救助，救助对象 分为三类：（-）一类救助对象：经民政部门认定的特困人员、孤 儿（含事实无人抚养儿童）；（二）二类救助对象：经民政部门认定的低保对象、低 保边缘家庭成员，经乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农 村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严 重困难户）；（三）三类救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入 扣除政策范围内个人自付医疗费用后，经民政部门认定人均 不超过我市1. 5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合我市 最低生活保障财产条件的重病患者。第五条具有多重身份的救助对象，按照就高不重复 原则实行救助。重点优抚对象、重度残疾人、罕见病患者等 特定群体不再单列，符合救助条件的按相应类别实施救助。第三章医疗救助标准第六条发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本 医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减 负功能，过渡期内对低保对象、特困人员和返贫致贫人口继 续落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%,支付比 例提高5个百分点，并取消最高支付限额，发挥补充保障作 用。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的 原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍 然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫 风险。第七条 医疗救助主要采取资助参保、门诊救助、住 院救助相结合的方式进行。经三重制度综合保障后政策范围 内个人负担仍然较重的，实施倾斜政策，给予二次救助。第八条 资助参保。困难群众依法参加城乡居民基本 医疗保险，对参保人员个人缴费部分给予分类资助。（-）一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分 按照当年标准给予全额资助。（二）二类救助对象中的低保对象和纳入监测范围的农 村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严 重困难户）参加城乡居民医保的个人缴费部分给予定额资 助。第九条门诊及住院基本医疗救助。救助对象在定点 医疗机构发生的政策范围内住院费用、门诊慢特病费用，经 基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用按照以下标准给予救助：（-）一类救助对象不设起付标准，按照100%比例给予 救助，不设年度救助限额；（二）二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照 70%的比例给予救助，年度救助限额5万元；低保边缘家庭 成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准2700 元，按照60%的比例给予救助，年度救助限额3万元。（三）三类救助对象起付标准6800元，按照50%的比例 给予救助，年度救助限额3万元。第十条一类救助对象按照三重制度规定支付后仍有 不足的，由民政部门的救助供养经费予以保障。第十一条 二次救助。对规范转诊且在省域内就医的 救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担（含 申请之日前的本自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、 跨年度情况）仍然较重的，按程序申请通过后，给予二次救 助。二类救助对象和三类救助对象经三重制度综合保障后 政策范围内个人自付医疗费用当年累计超过IOOoO元的，按 照50%比例给予二次救助，年度救助限额为2万元。二次救 助限额不纳入基本医疗救助年度救助限额。第十二条 医疗救助的用药范围、医用耗材、诊疗项 目等，严格按照基本医疗保险支付范围相关规定执行。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按 规定纳入救助保障。未达到基本医保或大病保险起付标准 的，医疗救助可以实施。第四章 医疗救助程序第十三条 资助参保。在城乡居民医保集中参保缴费 期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人 应缴部分。自然年度内动态新增的各类资助参保救助对象纳 入下年度参保缴费的资助范围。第十四条 门诊救助和住院救助（-）“一站式”救助。一类救助对象和二类救助对象 实行市域内“一站式”救助。上述救助对象持本人有效身份 证件或医保电子凭证或社保卡，到定点医疗机构就医，定点 医疗机构为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务, 垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用后，再与医保经办机 构结算，救助对象只需支付个人自付部分。（二）医后救助。“一站式”即时结算未覆盖的和其他 需要提出申请的救助对象，应当向户籍所在地乡镇人民政府 （街道办事处）提出书面申请，按规定提供相应的证明材料, 经乡镇人民政府（街道办事处）审核，并在救助对象居住地 村（社区）公示后，报区县医保部门审批。非本地户籍参保 对象申请医后救助的，须持户籍所在地民政部门相关身份认 定材料，到居住地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申 请，经审核、公示后，报区县医保部门审批办理。区县医保 部门根据乡镇人民政府（街道办事处）初审意见，作出审批 决定，对符合条件的，按规定发放救助金，对不符合救助条 件的，书面说明理由并通知申请人。第五章定点医疗机构管理第十五条我市基本医保定点医疗机构均可开展医疗 救助，医疗救助工作纳入医疗保障定点服务协议，接受相关 部门管理、监督。第十六条 定点医疗机构要严格执行医保协议，合理 诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务 项目等目录，合理控制救助对象自费比例。第十七条 定点医疗机构应加强与全国医疗保障信息 平台有效衔接，为医疗救助对象提供医疗费用“一站式”即 时结算服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。第十八条 完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提 高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。救 助对象在住院治疗期间丧失救助对象身份的，当次住院仍按 原救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院期间取得救 助身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费 用补助政策；在住院治疗期间救助身份类型发生变化的，当 次住院结算按照救助类型高的享受医疗费用补助政策；救助 对象住院期间因病医治无效死亡的，由其家庭成员（法定继 承人）按照医疗救助规定的程序办理申请。第十九条 定点医疗机构垫付的医疗救助资金由协议 管理的医保经办机构负责结算，推动基本医保和医疗救助服 务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强 数据归口管理。第六章组织实施第二十条 加强组织领导。各区县政府、市新区管委 会要将重特大疾病保障和救助工作纳入重要议事日程，切实 担负起政策宣传、资金投入、工作保障和监督管理的责任， 及时研究解决工作中存在的困难和问题。第二十一条强化部门协同。建立健全部门协同机制, 加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统 筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度 改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低 保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保边 缘家庭等救助对象的认定，做好相关信息核实核准、共享和 临时救助工作；做好特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童） 医保三重制度支付后剩余费用保障；支持指导慈善救助创新 发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要通 过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制 救助对象政策范围外个人负担费用比例；要强化对医疗机构 的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗；要加强对救助 对象就医行为的引导，推动落实基层首诊，规范转诊，促进 合理就医。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作，对 特殊困难人群开通参保缴费“绿色通道”，确保应保尽保。 银保监部门要支持引导商业保险机构加强产品创新和供给， 提高重特大疾病补充医疗保障水平；拓展商业健康保险服务 领域，在各方面适当向困难群众倾斜；加强对商业保险机构 承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振 兴部门要做好农村易返贫致贫人口的识别认定和信息共享。 工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。第二十二条加强基金管理。在确保医疗救助基金安 全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，结合我市财 力加大医疗救助资金投入，同时动员社会力量，通过慈善和 社会捐助等多渠道筹集资金。依据省省级财政医疗救助补 助资金管理实施办法相关规定，建立并完善科学规范的医 疗救助补助资金分配办法，合理分配各级财政安排的医疗救 助资金。全面做实医疗救助市级统筹，加强资金绩效评价和 监督管理，提高救助资金使用效率，为提升统筹层次奠定基 础。第二十三条加强能力建设。加强基层医疗保障经办 服务体系建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配 置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力 推动医疗救助经办服务下沉，重点提升经办服务水平。建立 完善市、县、镇、村四级医保服务网络，打通服务群众“最 后一米”。不断完善信息共享，形成上下联动、左右协同整 体合力。持续深化医保制度改革，加强医疗救助政策和业务 能力培训，全面优化经办服务体系，努力打造综合素质高、 工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。第七章附则第二十四条原政策规定与本细则不一致的，按照本 细则执行。第二十五条 本细则自2023年7月1日起执行，有效 期5年。