糖尿病(07本护).ppt

糖 尿 病 diabetes mellitus,概 述糖尿病：由遗传和环境因素引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症,全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。,糖尿病分类,根据1997年ADA建议，分为4个类型：1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。特殊类型糖尿病,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素；在环境因素中病毒感染是重要因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤.,型糖尿病经历六期,第期遗传学易感性 第期启动自身免疫反应 第期免疫学异常 第期进行性胰岛B细胞功能丧失 第期临床糖尿病 第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显,二、型糖尿病其发生、发展可分为个 阶段：,遗传易感性+环境因素 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 糖耐量减低（IGT）临床糖尿病,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。,病理生理,胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,糖尿病并发症 一、急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。,特征：高血糖、酮症酸中毒、脱水,（二）临床演变初期：渴饮多尿，疲倦、乏力中晚期：食欲减退、恶心呕吐、重度脱水呼吸深快有烂苹果味头痛、烦躁、嗜睡、昏迷,（三）实验室检查（1）尿糖、尿酮体强阳性（2）血糖、血酮体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。,（四）治 疗1.输液要尽早进行 失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体并抗休克血糖降至13.9mmol/L：生理盐水改5%葡萄糖液+胰岛素,2.小剂量胰岛素：生理盐水加入胰岛素(另开一路)：每小时每公斤体重0.1U的胰岛素(4-6u/h)；需每12小时查血糖（血糖下降3.95.6mmol/L）、电解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。,3.纠正电解质及酸碱紊乱：补钾(根据尿量及血钾水平)。慎补碱：pH7.0,HCO2-10mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响：1.诱发或加重脑水肿 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移,4.防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，发病前无糖尿病病史或仅为轻症有显著失水（渴饮多尿），无酸中毒呼吸神经精神症状突出（神志障碍、意识模糊）血Na155mmol/L,BS33.3mmol/L,血浆渗透压350mmol/L尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性,早期诊断，积极抢救,处理:补液、小剂量胰岛素、补钾、消除诱因和并发症补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，23日补足 血糖降至16.7mmol/L时改用5%GS+胰岛素,急性并发症,感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、慢性并发症：（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。,（二）微血管病变1、糖尿病肾病：常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。,糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增厚。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。5期：尿毒症。,2、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。,视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。6期：继发性视网膜脱离，失明。,3、糖尿病性心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。,（三）神经病变 周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，早期造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。后期运动神经受累,还引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。,（四）糖尿病足 因末稍神经病变、足部供血不足 和细箘感染引起。表现为足部疼痛、溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。,课堂小结,多种原因,胰岛素分泌缺陷和/或抵抗,高血糖,多尿多饮多食消瘦,慢性损害,急性代谢紊乱,各种感染,眼、肾、神经、心、血管等损害、功能不全及衰竭,酮症酸中毒高渗性昏迷,实验室检查 1.尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标.正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.,2.血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查.FPG:3.96.0mmol/L。随机血糖:一天中任合时间均可检测.,3.葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时.服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。,葡萄糖耐量试验馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,4.糖化血红蛋白测定 目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。,5.血浆胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。,胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素.,诊断,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),诊断,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l(140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(200mg/dl),(需另一天再次证实),糖尿病的诊断标准（归类）症状+随机血糖 11.1mmol/L或空腹血糖7.0 mmol/L或OGTT中2小时PG11.1 mmol/L；症状不明显时，需另一天再作证实,1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗糖尿病的治疗包括:饮食治疗 运动治疗 药物治疗 健康教育 病情监测,口服药物,双胍类、噻唑烷二酮,双胍类、噻唑烷二酮,-葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类、非磺脲类,胰岛素治疗：适应症1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。3.出现急慢性并发症时。4.应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。,速效、短效、中效、长效,使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,应用胰岛素，有时早晨空腹血糖仍较高。分析可能原因：1.夜间胰岛素作用不足。2.“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。3.Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。,糖尿病合并妊娠的治疗,饮食治疗监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药注意血糖变化，调节胰岛素剂量32周-36周住院至分娩注意预防和处理新生儿低血糖,糖尿病足治疗,严格控制血糖、血压、血脂减轻足部压力营养神经扩管、改善微循环抗感染,糖尿病护理措施,饮食护理运动锻炼药物护理：口服降糖药、胰岛素并发症护理：糖尿病足低血糖DKA高渗昏迷,饮食护理,制定总热量（首要原则）热能摄入量以达到或维持理想体重的5%为宜,饮食护理,2.平衡膳食选择多样化，营养合理的食物CHO（50-60%），粗粮、杂粮蛋白质（15%或0.8-1.2kg/kg.d），至少1/3来自动物蛋白质 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.5 2g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd)脂肪（30%）,植物油，低胆固醇,饮食护理,3.坚持定时定量进餐,饮食护理,4.注意事项：控制总热量多饮水、限制饮酒、低盐6g/d限制甜食：含糖食物、水果增加膳食纤维（40-60g/d）监测体重（1次/周）手术期间病人的饮食,运动锻炼,1）低强度或中等强度的有氧运动2）运动量要合适，即运动中（心）脉率=170-年龄，活动时间20-30min3）运动前要评估足部情况，防止运动系统损伤（足、关节、软组织）4）不宜空腹运动，随身携带糖果，防止低血糖5）血糖14mmol/L时，不宜运动6）随身携带糖尿病卡，做好运动日记,用药护理,磺脲类：小剂量开始，餐前0.5h,po监测血糖、防止低血糖注意其他药物对其的协同作用或拮抗作用,用药护理,双胍类：小剂量开始，餐前0.5h或餐中、餐后,po服药初可暂时见消化系统反应及口有金属味肝肾功能不全者忌用，可发生乳酸中毒,用药护理,葡萄糖苷酶抑制剂;小剂量开始，与第一口饭同时嚼服食物中必须有足够量的CHO，如占总热量的30%以上，才能起效。有腹部胀气不适,胰岛素护理,（1）注射途径静滴：短效胰岛素皮下注射用具：胰岛素注射器、胰岛素笔、胰岛素泵,胰岛素护理,（2）注意事项剂量准确，短效饭前1/2h注射混剂吸药顺序：先短后长冷藏，防止失效注射部位的选择与更换严格无菌操作监测血糖,胰岛素护理,（3）不良反应观察及处理低血糖反应（最主要）过敏反应：偶见注射部位皮下脂肪萎缩：多点、多部位注射可预防,糖尿病足护理,评估有无足溃疡的危险因素足部观察与检查保持足部清洁，避免感染预防外伤促进肢体血液循环积极控制血糖、戒烟,低血糖护理,（一）评估诱因：反应性低血糖：餐后4-5h药物性低血糖：磺脲类、胰岛素,低血糖护理,（二）病情监测：低血糖症状自主神经兴奋症状（早期）面色苍白、心悸、出汗、四肢颤抖、饥饿感、软弱无力；紧张、焦虑神经性低血糖症状（进展期）性格改变、行为异常、认知障碍、神志改变、视物模糊、严重者抽搐、嗜睡、昏迷非特异性症状：无1、2表现，而以全身不适、头痛、恶心、口唇麻木等,低血糖护理,（二）病情监测：低血糖症状（续）警惕夜间低血糖：恶梦、惊叫、四肢抽动病程长（5年以上）的1型患者可出现未觉察的低血糖（HU）当血糖至2.5mmol/L以下时，仍无早期低血糖症状时,低血糖护理,（三）急救措施：1）即查血糖 2）补充糖分神清：进食含糖食物或高糖溶液神不清：50%葡萄糖40-60ml静注/10%葡萄糖液静滴神清后尽快进食3）监护：血糖、神志、生命体征,低血糖护理,（四）预防措施：（1）充分了解所使用的降糖药（2）掌握老年糖尿病病人血糖控制目标（3）胰岛素用药后按时定量进餐（4）降糖药应从小剂量开始，根据血糖水平逐步调整剂量（5）一日多次监测血糖（餐前、后、睡前、凌晨1：00-3：00）（6）夜间低血糖者睡前加点心、HU者一日多餐制（7）随身携带含糖食物，糖尿病卡，以便应急,DKA、高渗性昏迷护理,注意预防病情监测急救配合护理,血糖危象昏迷的三种类型比较,健康指导,1、增加对疾病的认识2、掌握自我监测的内容3、提高自我护理能力 4、定期复诊5、预防意外,Targets for control,