显微外科、手外伤及断肢指再植.ppt

第六十章 显微外科、手外伤及断肢（指）再植,第一节显微外科概述河北大学附属医院骨科,一、显微外科概述,定义 显微外科(microsurgery)是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器 械和材料进行手术操作的一项外科技术,显微外科概述,应用范围 显微外科技术可应用于 所有手术学科,显微外科发展简史,1963年陈中伟在国际上首先报道 前臂离断再植成功（1月手术，10月发表）从此创立了显微外科 迎来了现代外科一场技术革命,手术显微镜或放大镜,双人双目手术显微镜,镜组式手术放大镜,三、显微外科基本手术技术,显微外科手术特点 光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，提高了手术的准确性。但手术者手和眼和配合，手术者与助手的配合需要一个适应过程 视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超 出视野；偏离焦距，则会模糊不清。术者需要经 过严格有序的训练才能进入临床操作,显微外科基本手术技术,显微血管吻合技术 基本要求 良好的血管显露 吻合的血管应健康无损 两血管断端口径应相近 吻合的血管张力应适宜 血管吻合前近端应有喷射状出血 强调稳、准、轻、巧的“无创”操作技术,显微血管吻合手术要点 基本吻合方法 端端吻合 端侧吻合 操作要点 稳、准、轻、巧“无创”原则不夹持血管壁，可夹血管外膜 器械尽可能不进入血管腔：减少内膜损伤 锐性分离，勿钝性分离及撕扯组织 吻合口外翻垂直入针 针距、边距均匀合适,显微外科基本手术技术,显微外科基本手术技术,血管清创和外膜切除,张力下打结,垂直入针与外翻缝合,显微外科基本手术技术,端端吻合法,端侧吻合法,显微神经缝合技术 基本要求 术野良好的显露及止血 于正常的神经部位缝合 准确对合神经束 无张力下缝合神经 选择适宜的神经缝合方法 修复后的神经应有良好的血管床,显微外科基本手术技术,显微神经缝合方法 神经外膜缝合 常规方法 神经束膜缝合 神经外膜、束膜联合缝合,显微外科基本手术技术,显微外科基本手术技术,神经外膜缝合,神经束膜缝合,神经移植,束间移植,五、显微外科手术适应证选择原则,能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位尽可能减少供区外观形态与功能的损伤,第二节 手外伤,手部创口部位、性质、程度、缺损血管损伤血循环断指（掌、腕）再植神经损伤感觉、运动肌腱损伤屈、伸指肌腱运动骨关节损伤骨折X线平片,手外伤的检查与诊断,手外伤早期处理的一般原则,正确的急救处理止血 包扎 局部固定1.加压包扎 2.止血带 防止进一步污染及损伤,治疗原则：,彻底清创，尽可能的修复损伤的组织，恢复解剖连续性、理想地闭合伤口，妥善的包扎制动,手外伤早期处理的一般原则,早期彻底清创（止血带下）把污染伤口变为清洁伤口的手术创面感染与否决定于最初的处理 也就是清创术的好坏。由于污染严重而感染的说法是不正确的。,手外伤早期处理的一般原则,正确处理深部组织损伤,尽可能一期修复神经、血管、肌腱、骨骼等重要组织不能一期修复的时候，尽可能为二期修复创造条件,手外伤早期处理的一般原则,早期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合 应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口,“Z”字成形,“Z”字成形,“Z”字成形,掌侧VY缝合，关键：切断皮下与骨膜的连系韧带，保留皮 下血管，缝合时不能太深,正确的术后处理：功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理,手外伤术后手的固定位置,手部骨折与脱位的处理,手部骨关节的特点,手的固定部分：2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌示指 单独活动中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,腕舟骨骨折,Herbert螺钉,腕骨骨折：,舟骨骨折 多见，注意诊断，石膏固定 范围、位置及固定时间舟骨骨折，在正位片上，由于舟骨环的重叠而不易发现骨折线。侧位片上由于其它腕骨的重叠而不易见到骨折线，易造成漏诊。,一个月后患腕仍痛、肿、活动受限。来院就诊，发现明显的骨折线，尤其在舟骨位。,重新行管型石膏固定,AO空心钉固定,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）,第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗,指骨骨折,肌腱损伤的处理,屈肌腱分区及临床意义,区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹区：腕管区（9条肌腱及正中神经）区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）,屈肌腱的检查,Mallet 指,Boutonniere 指,伸肌腱损伤,肌腱损伤的处理,正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）早期保护性被动活动与功能锻炼,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,神经损伤的处理,手部的运动神经支配,尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,第三节 断肢（指）再植（Replantation of amputated limbs or fingers）,前臂再植 19631 陈中伟首次报道（196310）微外科之父 19625 Malt 和 Mckhann（19649 报道）断指再植 19657 Komatsu 和 Tamai（世界首例）1966 陈中伟十指再植 19863 第四军医大学西京医院 世界首例全部成活（89医院，沈阳中心医院，153医院等）全世界17例十指再植全部成活 中国13例，最短6小时45分四肢离断再植 19909 裴国献 世界首例在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平,历史回顾,定义,完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量 的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏 死者（断肢 皮肤相连小于1/4，断指 皮肤相连小于1/8）,急救处理与断肢（指）的保存,止血包扎，保存断肢（指），迅速转运不完全离断者夹板固定完全离断：用菌清洁敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时 不可逆死亡 迅速转运加低温保存断肢（指）再植术后处理,断肢再植手术,断指再植手术,断肢(指)再植手术后处理,一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克 镇静、止痛、TAT 保持室温20-25，卧床2-3W 禁烟 三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）,再植手术后局部血循环监护,皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与腱侧对比，12度指腹张力毛细血管充盈试验指端小切口放血试验,三抗治疗抗感染,彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键抗生素的应用：有效、药敏,三抗治疗抗痉挛,保持室温 2025 患肢（指）制动补充血容量解痉药物应用 罂粟碱 3060mg/6h im 神经阻滞 妥拉苏林 25mg/12h im手术探查：顽固痉挛，及时探查,血栓形成的因素：血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度药物应用：低分子右旋糖酐 500ml VD 1-2次/D 阿斯匹林 50mg 3/日 PO,三抗治疗抗血栓,祝各位同学 学习有绩 事业有成 力争成为名医、名家,