重症转运甄海燕ppt课件.ppt
,重症患者转运之管路安全 兰大一院重症医学科 甄海燕,管路的作用,治疗观察病情判断预后,生命的管道,管路分类,供给性管道排出性管道 监测性管道综合性管道,管道分类-供给性管道,供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。,管道分类-排出性管道,是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。,管道分类-监测性管道,是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。,管道分类-综合性管道,是指具有输入性、排出性和监测性功能。在特定情况下发挥特定的功能。,美国ECRI研究所盘点2015年医疗技术十大风险,1.临床报警系统2.患者数据出错3.静脉输液管混淆4.内镜和手术器械不干净5.呼吸机失联,6.患者搬运设备出现差错7.暴露于大量辐射8.机器人手术风险9.网络安全问题10.召回和安全预警管理,转运中管路风险混淆输注管路,单个患者多个输液管路混淆。给药方式错误：如静脉输注液体注入到硬膜外导管中。,身份识别与药品核查,转运中管路风险断开（失联）呼吸机管路,警报设置不合理。患者呼吸机断开时未被激活或医护人员未听到发出的警报声。,不允许关闭警报,转运中管路风险断开（失联）气管插管滑脱,判断是否完全脱出：脱出大于等于68cm呼吸机流速时间曲线呼气流速显著下降患者指尖氧合明显恶化部分脱出：吸净分泌物，放气囊，尝试回纳，如回纳失败按完全脱出处理。完全脱出：立即放开气囊并拔除气管插管。,转运中管路风险脱出气管插管滑脱,处理时注意：评估患者病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。密切观察病情变若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。,不得私自回纳气管插管,转运中管路风险断开（失联）气切管套滑脱,处理时注意：气管切开时间超过一周，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%。气管切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。,不得私自回纳气管插管,转运中管路风险搬运技术/设备差错,升降患者的设备悬带连接不恰当或超重。传输板（过床易）使用不当。,滑板由中密度板及防火板复合材料制成，外由尼龙布覆盖，其表面光滑长150cm，50cm，厚度为18cm，易于滑动，便于搬运病人，滑板可折叠，易于携带与存放,人员培训,转运中管路风险召回和安全预警管理,FDA数据：2003年和2011年，医疗设备被大量召回的案例由604例升高到1190例。医院召回系统不能跟进管路老化、设备损坏,设备保养与日常检查,管路护理的目标,妥善固定正确安置引流通畅,转运中常见管路相关不良事件,堵塞脱出混淆断开/裂进入,管路固定不良,管路风险应对管路护理,管路固定不良导致的问题静脉导管外渗、滑脱、静脉炎、感染胃管滑脱气管插管非计划性拔管导尿管感染、滑脱、机械性损伤,管路风险应对管路护理,管路固定不良引起外渗,管路随肠蠕动进入体内,管路风险应对管路护理,管路护理的原则评估整理固定观察,管路风险应对管路护理-评估,转运过程需持续引流/通畅的管路转运过程可以暂时封闭的管路,供给性管道排出性管道 监测性管道综合性管道,管路风险应对管路护理-整理,放置合理不交叉、不缠绕标识明确,管路风险应对管路护理-静脉管路固定,自粘绷带,管路风险应对管路护理-引流管固定,管路风险应对管路护理鼻胃管、气管插管及尿管固定,管路风险应对管路护理观察,病情有变化吗？引流管通畅吗？引流液的性质颜色和量？输液管路通畅吗？药品的名称、剂量、浓度和速度？有跌倒、坠床、非计划拔管和压疮风险吗？,关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐危重病医学专业委员会,Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adultsCritical Care 2014,18:658 doi:10.1186/s13054-014-0658-y,彩色标记：,关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐危重病医学专业委员会,彩色标记的应用,彩色标记的应用,管路风险应对转运前风险评估,转运风险：循环、呼吸功能不稳定；管道意外风险；意外受伤；潜在纠纷等。不宜转运：在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者。转运前评估：危重症患者转运时可能发生的并发症。权衡外出诊疗的可行性和必要性。患者与家属告知：将转运的风险、流程及注意事项告知家属，取得家属的知情同意并签字后方可实施转运。建议途中家属陪同。,管路风险应对人员准备,高达83%的严重转运并发症由人为因素导致。接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医护人员。根据病情需要配备医生或其他专业人员（如呼吸治疗师）。必须由1名ICU医师或接受过气道管理、高级生命支持的医师参与转运。负责人由较高资历的医生担任。转运过程中所有的决策由负责人员做出。,Papson JP,Russell KL,Taylor DM,Unexpected events during the intrahospital transport critically ill patientsJ.Acad Emeng Med,2007,14:574-577,管路风险应对设备,电子设备电量充足。所有转运设备能够通过转运途中的电梯、门廊等通道。常规携带：监护仪、便携式呼吸机、微量泵、氧气瓶、负压装置、简易人工呼吸器等。使用专业转运床、过床易等。,管路风险应对药品,强调以紧急抢救复苏时及维持生命体征平稳的用药为主。必要时携带镇静或麻醉止痛药。根据患者的具体情况携带不同的应急药物。,管路风险应对患者准备,身份识别气道安全性评估高风险患者转运前建立人工气道。检查气管插管深度并妥善固定，做好刻度标识。适当应用镇静药物。保持气道通畅，充分吸净口咽、鼻及气道内的分泌物。使用密闭式吸痰管，减少气道开放的频率及吸痰时戴无菌手套的时间。换用便携式呼吸机应将呼吸机支持条件调节至以前相同水平。无人工气道者，备口咽通气道和简易呼吸球囊。,管路风险应对患者准备,静脉通道准备保证至少两个静脉通道循环不稳定者需血管活性药维持循环功能。行加强CT 者，应备抗高压静脉通道。相关病情预处理颅内高压需降颅压；肠梗阻和机械通气者需安置胃管；脊髓损伤者使用颈托，并防止心率减慢静脉滴注异丙肾上腺素;躁动者处理导致躁动的原因，正确使用镇静剂;保证转运车有护栏，行保护性约束。,管路风险应对通道与路线,提前预约相关检查或治疗科室。出发前再次打电话确认，以确保安全。转运人员要规划所走的路线，走最便捷通畅的通道，尽量缩短途中所用时间。,管路风险应对转运前最后核查,A（Airways）：检查通气设备是否完善，是否有故障，连接是否正常，气管导管是否位置恰当，是否有氧源。B（Breath）：双肺听诊，确认SpO2和ETCO2情况。C（Circulation）：确认心电监护和血压值，妥善安置动静脉管道。D（Disconnect）：将气源和电源接头从移动或固定接口断开，转换至固定或移动接口。E（Eyes）：确认转运人员可以看到监护仪显示情况。F（Fulcrum）：确认有无应急预案。G（Get）：确认和妥善安置引流管等其他管道。,管路风险应对转运前最后核查,转运交接单的使用沟通人员设备药品,管路风险应对转运中病情观察,及时发现并处理病情变化。保证各引流管通畅。妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落。防止管道扭曲、受压、堵塞等。处理并发症：循环系统：严重低血压或高血压、心律失常、心脏卒中呼吸系统：严重低氧血症、支气管痉挛、气胸/气压伤、插管脱出、人一机对抗神经系统：烦躁不安、颅内压升高等心跳呼吸骤停：立即行心肺复苏术呼吸困难、血氧饱和度下降转运记录,管路风险应对转运中病情观察,镇静评估58.4%-78.7%的患者转运前应用镇静药物，而院内转运的平均时间在40-60分钟。较长的院内转运过程，必须保持患者原有镇静状态，必要时可增加镇静药物的剂量，减少因患者躁动引发的不良事件。Erika Parmentier-Decrucq,Julien Poissy,Raphael Favory.Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients:incidence and risk factors.Annals of Intensive Care,2013,3:10,管路风险应对转运后交接,与接收科室医院负责接收的医务人员正式交接管路交接现场交接各管路的名称、位置及观察情况现场交接暂时封闭管路应连接的装置、放置位置及既往观察情况病情交接患者病情变化、治疗过程、应急处置等转运途中有意义的临床事件护理记录交接监护室患者转出护理记录单交接后书面签字确认药品交接,安全转运的实施,展望,完善转运制度，建立转运指挥系统组建专业转运团队系统的转运理论和技术培训专业化转运设备转运单的建立与运用,在医学发展的今天，移动ICU 早已不是多年前的一个梦想，现已经成为重症医学专业人员应该认真组织、建设和落实的具体工作。刘大为,刘大为.重症患者转运的专业化：一个移动ICUJ.中国危重病急救医学，2010，22(6)：3211-3222.,
