无创正压通气的临床应用.ppt
无创正压通气的临床应用概况,浙医一院ICU 张亮,无创通气的概念,无创通气（noninvasive ventilation）：是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。,无创正压通气（NPPV）以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。,无创负压通气（NINPV）体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。,无创通气的发展历程,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel)提出设想-密封箱1928年 德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1940s 由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1989年 Meduri等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭2001年 中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究,无创通气和有创通气的区别,无创通气的优点,无需插管，避免相应的并发症,误吸气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛,痛苦少，病人较容易耐受避免和减少镇静药用量维持气道防御、说话和吞咽功能避免院内感染的危险性,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切NPPV相关并发症,无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从有创通气撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择有创通气。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。,无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,NPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命,NIPPV在呼吸衰竭中的临床应用策略,积极的常规治疗,鼻（面）罩通气,继续应用,插管通气,常规脱机,面罩通气辅助脱机,12h后如无改善（PaCO2下降16%，PH7.30PaO240mmHg）,有效,无效,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):131,应用NPPV的患者条件,患者清醒能合作血流动力学稳定较好的咳痰能力和自主呼吸能力不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难)无影响使用鼻(面)罩的面部创伤能够耐受鼻(面)罩,应用NPPV的适应证,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NPPV,Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（A级）推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（B级）机械通气临床应用指南2006 推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。A级 COPD急性加重患者的机械通气指南（2006）,NPPV在急性呼衰中的应用指征,临床表现中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重。RR24次/分，动用辅助呼吸肌肉。胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或PaO2/FiO2 200,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点,病情较轻（APACHE评分低）不十分严重的CO2潴留（45mmHgPaco292 mmHg）不十分严重的酸中毒（7.10pH7.35）年龄较小能配合治疗，神志较好自主呼吸能与通气机配合面罩漏气少，牙齿完整通气后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率改善 Rossi A.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.,NPPV在稳定期COPD中长期应用的指征,症状:有疲劳、嗜睡、呼吸困难等气体交换障碍:Paco255mmHg或50mmHg Paco254mmHg伴Sao288%持续时间10%总监测时间（无论吸氧与否）其他治疗效果不佳:最大量支气管扩张剂和/或激素,氧疗合并中重度OSA而CPAP效果不佳2个月后对NPPV疗效进行再评价，若患者依从性良好（时间通气4小时/天）并取得满意疗效则继续NPPV,Hill NS.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.,NPPV绝对禁忌证,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力误吸可能性高面部创伤/术后/畸形不合作,NPPV相对禁忌证,气道分泌物多或排痰障碍严重低氧血症(PaO245mmHg)或严重酸中毒(pH7.20)近期上腹部手术后上气道机械性梗阻严重肥胖严重感染,严密观察和丰富经验，可探索应用NPPV,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔,呼吸机的选择,要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到2030cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。,机械通气临床应用指南-2006,大型多功能呼吸机,完备的报警监测功能舒适的用户操作界面吸、呼气双管路，减 少死腔量。氧浓度精确可调呼气触发灵敏度协调人机同步一定的漏气补偿功能,专用NPPV呼吸机,BiPAP呼吸机的特点,小型、便携操作简单，容易使用强大的漏气补偿功能价格便宜,BiPAP Vision呼吸机,数字式自动追踪灵敏度Digital Auto-Trak Sensitivity,最高压力40cmH2O最大流速240L/min最大漏气补偿60LPM具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：P、V、F氧浓度精确可调，监测、报警相对完善可不断升级,自动漏气补偿功能机械通气时，病人的鼻/面罩或管路上容易出现额外漏气，并且漏气量随时变化。Auto-Trak自动监测病人每一次呼吸的漏气量，并自动给予完全补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行,呼吸机自动地、连续不断地追踪病人的每一次呼吸，自动调节吸气触发和呼气切换灵敏度，无需手工设置，最大限度降低病人的呼吸做功，以达到完善的人机同步,自动追踪灵敏度,流速反转切换 当病人吸气相出现可能由于病人暂时的张嘴呼吸导致流速反常的增加，DigitalAuto-TrakT“检测到此流速增加后立刻转换到EPAP，这是一种保护机制。3秒安全限定吸气时间最长不超过3秒，从而避免病人过度充气。,近心端压力监测管确保输出压力的精确和稳定监测任何漏气接头的漏气量提高潮气量和漏气量的监测精度流速限制功能在取下病人面罩时，呼吸机自动降低流速，处于待机状态。,NPPV通气模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与PEEP类似IPAP-EPAP=PS,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP 吸气相峰压EPAP 呼气末正压BPM/RR 后备通气频率Ti 后备吸气时间Rise Time 压力上升时间,NPPV基本操作程序,一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。,二、选择合适的鼻/面罩急性呼衰时首先考虑使用面罩，病情稳定后（一般在24小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。应尽量试用多种类型的鼻/面罩，直到满意为止。鼻罩用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml左右）。,一次性PVC鼻罩,普通硅胶鼻罩,豪华型硅胶鼻罩Contour Deluxe,凝硅胶鼻梁垫,双层硅胶膜,内置漏气口,特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口,好处：避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活,可塑形硅胶鼻罩 Profile LiteTM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音接口,罩壁非常柔软质量轻可记忆病人面部形状,迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩Simplicity,体积最小 重量最轻 不压迫鼻梁 无漏气刺激眼睛 无型号之分 优质硅胶 自带漏气口，无需另接漏气接头,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。,口鼻充气面罩Full Face Mask,标准弯头水晶面罩,Image 3 面罩,快速搭扣,安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气,可脱卸鼻垫,Total Face MaskTM全面罩,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,下颌带,一次性头带,三、连接病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适。连接头带时分清正反、上下方向，先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带。保证鼻/面罩的纵轴与面部平行。,四、设置通气参数通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。,BiPAP模式参数设置常用参考值,参数 常用值IPAP/潮气量 1025cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O（型呼衰时用412）后备频率（T模式）1020次/min吸气时间 0.81.2s,机械通气临床应用指南-2006,S/T 模式EPAP4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O备用支持频率为15次/分备用I：E为1：3。,英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置,五、密切监测一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。,疗程,NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，应尽可能持续进行，当症状缓解、病情稳定后可逐渐减少每日通气时间（24h/次，34次/日），一般先减少日间、再减少夜间通气时间。,疗效判断,治疗有效临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢等。血气分析：治疗12h后PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg。,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291,治疗失败NPPV治疗12h后病人临床表现、血气分析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配合，气胸，误吸，意识状况恶化等。,临床常见问题及处理,漏气是无创通气时最重要的问题！漏气容易导致通气效率下降人机不同步鼻充血口咽干燥,一.漏气,漏气的处理,鼻罩改面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）调整鼻/面罩的大小、位置防止面颊塌陷（佩戴假牙等）,二、人机不同步,防止漏气的发生使用同步触发性能较好的呼吸机（如VISION、ESPRIT、PB840等）先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机,三、病人不耐受,治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。初始通气24h内尽量安排专人看护。病情允许时间断休息。,四、面部皮肤损伤,选选择更舒适的鼻/面罩硅胶材质组织相容性好，可塑性强，吻合好。带额垫，减轻对鼻梁部的压力。避免鼻/面罩压迫过紧（BiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧）使用薄型肤贴保护面部病情允许时间断休息,五、胃肠胀气,原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动作，贲门括约肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,六、排痰障碍,长时间无创通气、面罩通气和嗜睡的病人易发生。间歇鼓励患者主动咳嗽排痰加强翻身拍背和气道湿化必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。,七、误吸,避免饱餐后进行无创通气采用头高位或半卧位对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。,八、口咽干燥,多见于使用鼻罩又经口漏气的病人，寒冷季节尤其明显。避免漏气间歇喝水（每天500ml以上）必要时使用加温湿化器,九、睡眠性上气道阻塞,原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于COPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。采用侧卧位通气增加EPAP（PEEP）水平,谢谢！,
