DMARDs周期联合免疫调节治疗.ppt
,DMARDs周期联合免疫调节治疗,山西医科大学第二医院风湿科 李 小 峰,联合用药的目的：1.联合协同效应，同时减少单用药剂量2.按细胞增值周期间歇给药，给正常细胞恢复的时间从而进一步减少了副作用3.防止耐药性产生,周期联合治疗是 减少副作用的关键,肿瘤联合化疗的理论依据,按细胞动力学原理选择不同细胞周期药物联合,协同作用 1+12,相加作用 1+1=2,相减作用 1+12,1,2,3,机理明确的药物,CTX为周期非特异药物,MTXAZA来氟米特骁悉,G1,S-phase,G2,M-phase,G0,Given drugs every 3 weeks,intermittent cycles of therapy,范某,李某,免疫调节是网络调节,Th17细胞和Treg细胞的平衡是病情是否活动的关键比值很重要,目前的治疗很多 最终还是消灭的办法 免疫抑制剂还是主要的治疗方法 我们的治疗是否得当?,典型病例 1,患者，男，34岁,口服来氟米特30mg 间断发热、严重脱发、乏力6年，伴面部及双下 肢水肿,白细胞低,大量尿蛋白,血沉快 诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 神经精神狼疮 左侧股骨头坏死 病人什么状态？怎么治疗？,刘杰,刘杰,刘杰,解决了我们多年的疑问 某些严重病例到晚期自身抗体转阴 最终感染死亡。提出免疫调节，而不是免疫抑制,有了这个观念就可大大减少过度治疗引发的感染，从而减少死亡率,我们提出免疫调节，而不是免疫抑制 间歇治疗是关键,赵岩等的研究发现，在自身免疫病患者造血干细胞移植后T细胞亚群重建过程中，CD4+T细胞恢复迟于CD8+T细胞。Ts细胞在间歇时较快恢复。,自体造血干细胞移植治疗重症/难治性自身免疫病的淋巴细胞亚群演变.中国医学科学院学报，2007.29(3):388-393,自体造血干细胞移植治疗重症/难治性自身免疫病的淋巴细胞亚群演变,中国医学科学院学报 2007.29(3):388-393,结 果,12周治疗后，所有不同治疗组RA病人的Th17Treg的比值均明显下降，而Th1Th2的比值却在两个治疗组中无明显下降。,Th17Treg的比值与疾病活动明显相关。,结 论,Etanercept联合MTX通过正常化Th17Treg的比值及相关细胞因子来改善疾病的活动度以上可以部分解释联合治疗RA的机理,IL-17的产生与CTX的剂量成正相关,以上动物实验及临床实验均表明 CTX可直接或间接增加肿瘤携带者Th17细胞的数目,且CTX诱导的Th17细胞的产生来源于CD4+T淋巴细胞，而并非是Tregs。,周期性环磷酰胺治疗方案选择性降低终末期癌症患者CD4+CD25+调节性T细胞（Treg 细胞），恢复T细胞和NK细胞的功能,图为实验组：9例常规化疗失败的转移性实体瘤患者，周期性口服环磷酰胺治疗。对照组：15例年龄匹配的健康志愿者实验组外周血中Treg细胞的数量，在接受周期性治疗之前较对照组高。此外，周 期性环磷酰胺治疗方案使Treg细胞的百分比（7.9 1.5 D0；3.1 1.8 D30，P 0.0001）和绝对数字（28.7 9.4 cells/mm3 D0；6.4 5.4 cells/mm3 D30，p 0.0001）均明显下降,实验组的Treg细胞的数量（左图）和Treg细胞占CD4+T细胞百分比（右图）在治疗后均下降,图示为在治疗前后白细胞总数、T淋巴细胞、CD3+T细胞、CD8+T细胞、CD3-CD56+的NK细胞亚群没有明显减少 周期性治疗诱导的Treg细胞数量的下降是有选择性的,我 们 的 研 究,CIA鼠关节炎指数及肿胀度,联合治疗组AI最低，优于单药组（P0.01）联合CTX两组与未联合CTX组AI比较差异有统计学意义（P 0.05）,34,第9周CIA大鼠四肢关节炎指数比较,联合治疗组较单药组足肿胀度改善明显（P0.05）三组联合治疗组足肿胀度比较差异无统计学意义（P0.05）,CIA大鼠足肿胀度9周动态观察,第9周CIA大鼠足肿胀度比较,第9周各实验组滑膜细胞凋亡率,研究结果,MTX、CTX对滑膜细胞凋亡的析因设计分析,MTX和CTX对滑膜细胞凋亡的交互作用,注：P0.05有统计学意义,LEF、CTX对滑膜细胞凋亡的析因设计分析,LEF和CTX对滑膜细胞凋亡的交互作用,注：P0.05有统计学意义,MTX和LEF对滑膜细胞凋亡的交互作用,LEF、MTX对滑膜细胞 凋亡的析因设计分析,注：P0.05有统计学意义,9周各组大鼠炎性细胞因子血清IL-6水平比较,9周各组大鼠炎性细胞因子血清IL-17水平比较,交互作用对IL-6的影响,MTX+LEF 联合F=0.229 P=0.641（P0.05），表明MTX+LEF对IL-6水平影响没有协同作用,MTX+CTX联合F=3.670 P=0.012（P0.05），表明MTX+CTX对IL-6水平影响有协同作用,LEF+CTX联合F=2.731 P=0.000（P0.05），表明LEF+CTX对IL-6水平影响有协同作用,交互作用对IL-17的影响,MTX+LEF 联合F=2.011 P=0.721（P0.05），表明MTX+LEF对IL-17水平影响没有协同作用,MTX+CTX联合F=0.986 P=0.040（P0.05），表明MTX+CTX对IL-17水平影响有协同作用,LEF+CTX联合F=2.108 P=0.003（P0.05），表明LEF+CTX对IL-17水平影响有协同作用,第9周各组大鼠炎性细胞因子血清 TNF-水平比较,第9周各组大鼠炎性细胞因子血清IL-1水平比较,RA患者Th1、Th2，Th17和Treg细胞的变化,*与正常人比较有统计学意义（P0.05）,Th1细胞在RA中的变化,*与正常人比较有统计学意义（P0.05）,Th细胞在RA中的变化,RA患者组与正常人比较无统计学意义（P0.05）,RA患者Th17细胞的变化,*与正常人比较有统计学意义（P0.05）,RA患者Treg细胞的变化,*与正常人比较有统计学意义（P0.05）,长春新碱联合小剂量环磷酰胺治疗SLE的临床研究及对Th17、Treg细胞影响的研究,注：与健康对照组相比p0.05,SLE患者基线时Th17、Treg细胞百分数,SLE治疗组在不同时点Th17细胞百分数的变化,与基线时相比:随访第12周、第24周时三组Th17细胞百分数均明显降低（P0.05）与随访第12周相比，第24周时三组细胞百分数均明显降低（P0.05）结果显示3种治疗方案均使SLE患者Th17细胞百分数下降，但疗效相当,各治疗组在不同时点Treg细胞百分数的变化,与基线时相比，随访第12周、第24周时三组Treg细胞百分数均明显升高（P0.05）；与随访第12周相比，第24周时三组细胞百分数均明显升高（P0.05）。结果显示3种治疗方案均使SLE患者Treg细胞百分数升高，但疗效相当。,注：与基线相比p0.05,与12周相比p0.05,治疗前后Th17细胞百分数,注：与基线相比p0.05,与12周相比p0.05,治疗前后Treg细胞百分数,关于耐药问题,周期联合甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺对大鼠胶原诱导性关节炎P-糖蛋白和MRP1蛋白表达及逆转的研究,跨膜转运蛋白,*与CTA比较P0.05 与单药组比较P0.05,组间p-gp表达比较,2.协同作用,造模对照组和联合治疗组的脾脏淋巴细胞P-gp表达的RFI的比较,六组经方差分析，差别有统计学意义，P=0.001。用LSD法进行两两比较，单药治疗组与联合治疗组两两之间差异有统计学意义，P0.05。,四组间MRP1表达的MFI均值比较,四组平均荧光强度均值比较CIA组最大，MTX组最小,MFI均值比较，CIA组明显高于联合治疗组，联合治疗组间MTX+CTX均值最小,单药组和联合治疗组间均值比较,LEF+CTX、MTX+CTX、LEF+MTX对RA患者的疗效比较,表 不同治疗组 DAS28疗效动态比较,研究结果,图 不同治疗组 DAS28疗效动态比较,研究结果,治疗前基线：0W时，3组数据用两两比较，P值均0.05治疗后12W LEF+CTX组与MTX+CTX组相比 P 0.05，无统计学差异 MTX+CTX组与MTX+LEF组相比 P 0.05，LEF+CTX组与MTX+LEF组相比 P0.05 MTX+LEF组的DAS28值要高于另外两组，均有统计学差异,安全性研究,对1999年3月2009年3月确诊687例RA患者 进行长期随访，治疗时间3月8年，平均疗程为19.767.71月，明确周期联合治疗的远期安全性研究MTX和CTX间歇给药治疗RA与女性年龄、月经周期影响的相关性。,RA患者安全性研究,安全性研究,安全性评价,安全性评价 具有良好的肝脏安全性,ALT和/或AST异常升高 8.8%出现时间：大多于1.5-3月后出现,而耐受长期治疗患者反而复查多正常 处理措施：减量及保肝或停药更改方案,MTX+CTX治疗RA肝功能安全性比较,1.Elevation of serum hepatic aminotransferases during treatment of rheumatoid arthritis with low-dose methotrexate.Scand J Rheumatol.1999;28(5):273-81.2.Elevated liver enzyme tests among rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis patients treated with methotrexate and/or leflunomide.Ann Rheum Dis.2010 Jan 69.43-47,12W时肝功能异常发生率,12W时MTX+CTX组抽取102人，MTX+LEF组抽取11人，观察肝损发生率，其结果如下：MTX+CTX：9/102（8.8%）MTX+LEF：7/11(45.5%)经X2检验，X2=24.544，P0.05。两组数据之间存在统计学差异。,12W时肝功能异常发生率,MTX+CTX组肝功能异常发生率低于MTX+LEF组P0.05,安全性评价 性腺：对女性月经的影响,MTX+CTX治疗RA副反应发生率为第2、3位,部分患者因之自停药,绝经前发病RA患者中各组总治疗人数的提前闭经率的比较,注：经X检验 a与c X2=4.784 p 0.05,谢谢大家！,
