第三篇内科学之心律失常 ppt课件.ppt

第三篇 循环系统疾病,第三章,心律失常（Arrhythmia）,河南省人民医院心内科 张 静,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏传导系统解剖与生理,窦房结:正常起搏点,自律性最高 结间束:连接窦房结和房室结 房室结:次级起搏点 希氏束:产生希氏束电位 束支:右束支,左束支(左前.左后)浦肯野纤维:传导速度快,自律性低,心脏激动的正常传导郑凎,心电图,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,心律失常的发生机制1.冲动形成异常（1）异常自律性：自主神经系统兴奋性改变、心肌 缺血、电解质紊乱、药物等均可 导致异常自律性 特点：快速起搏不能诱发和终止,（2）触发活动（后除极）：心房、心室与希氏束浦肯野组织 受到异常因素作用，可在动作电位 后产生后除极。若后除极达到一定 阈值，便可引起异常激动 特点：快速起搏的反应是心率加速,折返机制（reentry）,发生折返的条件：存在两条及两条以上通路组成的折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,心律失常的分类陈晓辉,心律失常的分类,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,快速性心律失常,期前收缩心动过速扑动颤动,期前收缩（早搏）（premature contraction）,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：心率快慢心律是否整齐基础心脏病心律失常类型,心律失常的临床表现：轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能 状态及心律失常的性质。,心律失常的诊断方法 苗瑞雪,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心电图,动态心电图的临床应用感想（段廷贺）,接近心脏,心房上部,心房中部,心房下部,房室沟,心室上部,心室中部,A,V,食道心房调搏,心电图 加,食道心电图,心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗心律失常药物的分类周亚芳,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B 美托洛尔类：K+通道阻滞剂 胺碘酮类：CCB 异搏定 地尔硫卓,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,属于IC类的抗心律失常药物是A奎尼丁B利多卡因C普罗帕酮D胺碘酮E维拉帕米,dej快速性心律失常,期前收缩（premature beats早搏）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,房性前期收缩马梦瑶（atrial premature beats）,特征：1.提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,P,交界性早搏 王乐兴（junction premature beats）,特征：1.提前出现的正常形态的QRS波群,其前面有逆行P波,PR 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏（junction premature beats）,室性期前收缩徐莲花（ventricular premature beats）,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波、T波与主波方向相反、代偿间期完全2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩 3.成对或连续出现的室性期前收缩 4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T）,器质性心脏病室性期前收缩的处理王小芳 樊鑫鑫,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A慢心律B普罗帕酮(心律平)C奎尼丁D 受体阻滞剂E钙拮抗剂,对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A去除病因和诱因B胺碘酮C维拉帕米D普罗帕酮E美西律,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分一般针对原发病及诱因治疗,特征：窦性P波规律出现，频率为101180次/分,窦性心动过速（sinus tachycardia）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速李文博,房性心动过速,特征：提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。,房速的治疗任爽爽 高磊,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返祁鸿艳,房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征 心电图表现（李凯）,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,dsj室上性心动过速的治疗王豫君,室上性心动过速的治疗,1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图未见习,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160250次/分,消融电极,消融部位,导管送到心脏里面，找到异常的通路或者异位兴奋灶以后，释放射频电流。这种电流会产生50-60的温度，可以把异常部位“烧死”它只产生几毫米的损伤，就可以根除异常结构，对心脏总体没有任何影响。,射频 消融,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A心肌缺血B折返机制C高血压病D感染性心内膜炎E洋地黄中毒,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A窦性心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A静滴利多卡因B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10%氯化钾E口服美西律,为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A外科手术B射频消融治疗C抗心动过速起搏器D长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器,dsj房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动心电图表现（atrial flutter）刘艳冰,心房扑动（atrial flutter）,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).典型房扑频率为250300次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤心电图表现（atrial fibrillation）练丹,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等 QRS波形态正常,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,心房扑动的治疗王明帅,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,直流电复律 或电除颤的适应症张泽庆,直流电复律 或电除颤的适应症,（一）恶性室性心律失常（室速、室扑、室颤）患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。（二）心房颤动（三）心房扑动（四）室上性心动过速,房颤的分类,持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,房颤的治疗陈燕萍,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭窄C高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎,适宜使用洋地黄类药物的情况是A快速心房颤动B三度房室传导阻滞C预激综合征伴心房颤动D病态窦房结综合征E二度型房室传导阻滞,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急快速处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征高磊,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,室性心动过速与室上性心动过速的鉴别诊断田金阁,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD,射频消融术的适应症辛华伟,射频消融术的适应症,预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；,(3)发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非 典型房扑 发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速；,射频消融术的适应症,室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常（急 急 急）临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速非同步直流电除颤，ICD置入,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E压迫颈动脉窦,对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为A服用阿托品B植入型心脏转复除颤器C服用奎尼丁D安置房室顺序起搏器E静脉维拉帕米,室性心动过速心电图诊断的最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率,血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器,洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥英钠D氯化钾E直流电复律,A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速,1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2最易引起血流动力学异常的是,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40,dsj缓慢性心律失常,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,窦性心动过缓王一,特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,窦性停搏心电图表现李仁礼,特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS心电图特征肖会娜,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv,15min2000ms,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,度AVB丹妮,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞梅香凝,型房室传导阻滞,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞郑小康,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,房室传导阻滞（交界性心律）张永林,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素起搏器,起搏器治疗指征张运玮,起搏器治疗指征,SSS2度2型以上AVB长RR间期3 秒伴有血流动力学异常表现的缓慢性心律失常、快速性心律失(ICD)CRTD治疗心衰 EF120MS CLBBB,起搏器类型,临时起搏器永久起搏器,起搏器由三部分组成：脉冲发生器、导管、刺激电极,电极、导管和脉冲发生器组成一个完整的起搏系统，由脉冲起搏器发出的电脉冲通过导管传送至电极而刺激心脏收缩,起搏器编码,各字母代表的涵义是：A=心房，V=心室，D A V，O=没有，R=频率调节。,起搏器编码,NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争I=抑制。T=触发。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。,I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的,复习思考题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。,谢谢,