抗菌药物的临床应用选用.ppt
抗菌药物的临床应用,一、常见病原微生物,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阳性球菌1、葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，MSSA）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，MRSE）溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阳性球菌2、链球菌属：肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌3、肠球菌属：粪肠球菌 屎肠球菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阳性杆菌1、棒状杆菌属：白喉棒状杆菌2、芽胞杆菌属：炭疽芽胞杆菌3、分枝杆菌属：结核分枝杆菌 鸟分枝杆菌 麻风分枝杆菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阳性球杆菌1、嗜血杆菌属：流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌2、螺杆菌属：幽门螺杆菌（Hp）3、军团菌属：嗜肺军团菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阴性球菌1、卡他莫拉菌属：卡他莫拉菌2、奈瑟球菌属：脑膜炎奈瑟球菌 淋病奈瑟球菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阴性杆菌1、肠杆菌科 埃希菌属：大肠埃希菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌 阴沟肠杆菌：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌 变形菌属：奇异变形杆菌 沙雷菌属：粘质沙雷菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒、猪霍乱沙门菌 志贺菌属：弗氏志贺菌、宋氏志贺菌 耶尔森菌属：鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌,常见病原微生物种类,需氧革兰氏阴性杆菌2、非发酵菌群：假单胞菌属：铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌 不动杆菌属：鲍曼不动杆菌 洛菲不动杆菌 溶血不动杆菌 窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属：洋葱伯克霍尔德菌3、弧菌属：霍乱弧菌等,常见病原微生物种类,真菌1、念珠菌：白色念珠菌 光滑念珠菌、近平滑念珠菌 热带念珠菌、克柔念珠菌2、新型隐球菌3、曲霉菌：烟曲霉、黑曲霉、黄曲霉、土曲霉4、毛霉菌5、卡氏肺孢菌,常见病原微生物种类,病毒 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒 流感病毒、甲型H1N1流感病毒 SARS病毒、人感染禽流感病毒 柯萨奇病毒 纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 EB病毒、巨细胞病毒 麻疹病毒 HIV病毒,常见病原微生物种类,厌氧菌：脆弱拟杆菌等支原体：肺炎支原体 解脲支原体、人型支原体衣原体：肺炎衣原体 沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体立克次体螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体寄生虫：肺吸虫 阿米巴原虫、棘球绦虫等,二、常用抗菌药物,常用抗菌药物种类,青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环内酰胺类内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类,林可霉素和克林霉素利福霉素类糖肽类其他 磷霉素、夫西地酸 利奈唑胺、莫匹罗星 奎奴普丁-达福普汀化学合成抗菌药物 喹诺酮类、磺胺类 呋喃类 甲硝唑和替硝唑,常用抗菌药物种类,抗真菌药 两性霉素B及两性霉素B脂质体 氟胞嘧啶 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净抗结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌药 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺,常用抗菌药物种类,抗麻风分枝杆菌药抗病毒药 金刚烷胺、金刚乙胺 奥司他韦、扎那米韦 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦抗HIV药抗寄生虫药,青霉素类：干扰细菌细胞壁的合成,第1代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,对青霉素酶稳定，对G-菌的-内酰胺酶不稳定 MSSA MRSAG+菌良好 溶血链球菌 无效 肺炎链球菌 肠球菌 大肠埃希菌G-菌差 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌无效 奇异变形杆菌,第1代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,适应症 上呼吸道感染，下呼吸道感染，尿路感染 皮肤软组织感染，败血症、心内膜炎头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）：I 类切口手术预防（12g）头孢拉定（6号）：I 类切口手术预防（12g）头孢羟氨苄,第2代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,对青霉素酶稳定，对G-菌的-内酰胺酶稳定性增加G+菌作用与第1代相仿或略差 MRSA、肠球菌无效 大肠埃希菌G-菌作用较第1代强 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌无效 奇异变形杆菌,第2代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,适应症 呼吸道感染，尿路感染，皮肤软组织感染，败血症，骨关节感染，腹腔感染，盆腔感染（联合抗厌氧菌药物）头孢呋辛：脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎 I 类切口手术预防（1.5g）头孢替安头孢呋辛酯头孢克洛 轻症病例头孢丙烯,第3代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,对多种青霉素酶稳定，对G-菌的-内酰胺酶高度稳定 MSSA MRSAG+菌作用较差 化脓性链球菌 无效（不作为首选）PRSP 肠球菌 敏感菌严重感染G-菌作用强 铜绿假单胞菌有效（头孢他啶，头孢哌酮）,第3代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,适应症（严重感染）下呼吸道感染、败血症、肾盂肾炎和复杂性尿路感染 骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染 腹腔感染、盆腔感染（联合抗厌氧菌药物）头孢噻肟：手术预防头孢曲松：I 类切口手术预防（12g）头孢哌酮 头孢他啶头孢克肟 轻、中度感染；第3代头孢菌素口服序贯治疗 头孢泊肟酯 不宜用于铜绿假单胞菌、非发酵菌感染,第4代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,对细菌通透性及组织渗透能力增加对超广谱-内酰胺酶（ESBLs）G菌较第3代头孢菌素强增强对G+菌作用，MRSA无效铜绿假单胞菌有效，与头孢他啶相仿厌氧菌作用差,第4代头孢菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,适应症（严重感染、第3代头孢菌素耐药）下呼吸道感染、败血症、肾盂肾炎和复杂性尿路感染 骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染 腹腔感染、盆腔感染（联合抗厌氧菌药物）头孢吡肟：产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染（第3代头孢菌素耐药）中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗头孢匹罗,头菌素类：干扰细菌细胞壁的合成,抗菌谱和第2代头孢菌素对ESBLs稳定对厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁,碳青霉烯类：干扰细菌细胞壁的合成,对细菌通透性及组织渗透能力增加对ESBLs稳定性较第3代头孢菌素强增强对G+菌作用，MRSA、肠球菌无效铜绿假单胞菌有效，嗜麦芽窄食单胞菌无效厌氧菌有效,碳青霉烯类：干扰细菌细胞壁的合成,适应症（多重耐药、严重感染、重症患者）败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔感染、盆腔感染亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南厄他培南：铜绿假单胞菌无效,单环内酰胺类：干扰细菌细胞壁的合成,对-内酰胺酶稳定G-杆菌作用强，铜绿假单胞菌有效各种G+菌、厌氧菌无效手术G-杆菌感染预防，必要时与克林联合 不良反应少氨曲南,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,内酰胺酶抑制剂微弱抗菌作用对内酰胺酶有强有力的抑制作用不增强与其配伍药物对敏感细菌的抗菌活性不增加非产内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,抗菌谱、抗菌作用取决于其配伍药物的抗菌谱、抗菌作用阿莫西林/克拉维酸 产内酰胺酶的肠杆菌科（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌）氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林敏感葡萄球菌 替卡西林/克拉维酸 产内酰胺酶的肠杆菌科哌拉西林/三唑巴坦（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）严重感染头孢哌酮/舒巴坦 铜绿假单孢菌、厌氧菌,氨基糖苷类：抑制细菌蛋白质的合成,抗菌谱广，MSSA和肠杆菌科有良好抗菌作用；中重度感染 肺炎链球菌、化脓性链球菌作用差 MRSA无效与青霉素、氨苄西林、万古霉素联合对肠球菌协同作用 庆大霉素、奈替米星某些品种对结核分枝杆菌良好作用 链霉素、卡那霉素、阿米卡星某些品种对铜绿假单胞菌有强大的抗菌活性 妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星 奈替米星、异帕米星、依替米星胃肠道吸收差,氨基糖苷类：抑制细菌蛋白质的合成,耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）不宜用于社区获得性上、下呼吸道感染不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例新生儿、婴幼儿、老年患者、妊娠期尽量避免血药浓度监测,四环素类：抑制细菌蛋白质的合成,G+及G-菌、厌氧菌抗菌谱广 衣原体、支原体 立克次体、梅毒螺旋体不良反应：胃肠道反应、肝毒性、肾毒性 对牙齿和骨发育的影响致畸作用,四环素类：抑制细菌蛋白质的合成,适应症(1)立克次体病;(2)支原体感染;(3)衣原体属感染;(4)回归热;(5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用);(6)霍乱;(7)兔热病;(8)鼠疫四环素 土霉素 金霉素多西环素（强力霉素）：嗜麦芽窄食单胞菌、嗜肺军团菌有效米诺环素：嗜麦芽窄食单胞菌、嗜肺军团菌有效替吉环素（老虎霉素）：PRSP、MRSA、VISA、肠球菌有效,氯霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌抗菌谱广 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 厌氧菌能很好透过血脑屏障副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征,氯霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,适应症(1)细菌性脑膜炎和脑脓肿(2)伤寒(3)腹腔感染、盆腔感染(4)Q热等立克次体感染氯霉素,大环内酯类：抑制细菌蛋白质的合成,主要作用于G+菌，军团菌、支原体、衣原体血药浓度低，在组织中浓度较高不良反应：胃肠道反应 血栓性静脉炎,大环内酯类：抑制细菌蛋白质的合成,适应症(1)作为青霉素过敏患者的替代药物，上、下呼吸道感染；猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者(2)军团菌病(3)衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染(4)其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳红霉素 琥乙红霉素麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素新大环内酯类（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）：阿奇霉素：半衰期长；对鸟分枝杆菌有作用；生物被膜克拉霉素：抗Hp罗红霉素,林可霉素和克林霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,对肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA有作用流感嗜血杆菌、肠球菌、奈瑟球菌耐药对各种厌氧菌具良好的抗菌活性艰难梭菌耐药,林可霉素和克林霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,适应证（较重患者）肺炎链球菌林可霉素 其他链球菌属（肠球菌属除外）各种感染 MSSA 厌氧菌克林霉素 肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）MSSA下呼吸道、皮肤软组织感染；腹腔感染、盆腔感染（联合应用）对内酰胺类过敏者，手术葡萄球菌、链球菌感染预防，必要时和氨曲南联合,利福霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,分枝杆菌属 葡萄球菌属（包括MRSA、MRSE）、化脓链球菌、肺炎链球菌抗菌谱广 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、立克次体,利福霉素类：抑制细菌蛋白质的合成,适应证（1）结核病及其他分枝杆菌感染（2）麻风（3）用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药（4）MRSA、MRSE所致严重感染利福平：与异烟肼、吡嗪酰胺联合利福喷汀：可替代利福平；每周2次给药利福布汀：用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌感染的预防与治疗,糖肽类：干扰细菌细胞壁的合成,G+菌，尤其是MRSA、MRSE抗菌谱窄 肠球菌、PRSP 艰难梭菌口服不吸收耳、肾毒性监测血药浓度,糖肽类：干扰细菌细胞壁的合成,适应证（严重感染）（1）耐药G菌，特别是MRSA或MRSE、肠球菌及PRSP 对青霉素类过敏患者的严重G菌感染（2）粒细胞缺乏症高度怀疑G菌感染的患者（3）口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎 峰浓度：3040mg/L万古霉素 谷浓度：5 10mg/L 稳态浓度：1215mg/L去甲万古霉素替考拉宁,磷霉素：干扰细菌细胞壁的合成,大肠埃希菌、志贺菌属 MSSA、MRSA和粪肠球菌广谱抗菌药（联合万古霉素、去甲万古霉素）铜绿假单胞菌（联合内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮）呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染严重感染，联合应用,夫西地酸：抑制细菌蛋白质的合成,金黄色葡萄球菌（包括MRSA）抑菌剂 表皮葡萄球菌（包括MRSE）艰难梭菌严重感染，联合应用,利奈唑胺：抑制细菌蛋白质的合成,葡萄球菌（包括MRSA）G菌 肠球菌属（包括VRE）链球菌属（包括PRSP）有口服和静脉制剂不良反应：血小板减少,喹诺酮类：,第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染第二代(1974年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染第三代(1979年)氟喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星，氧氟沙星、等可用于各系统感染的治疗呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星18岁以下未成年人、妊娠期、哺乳期患者避免使用,喹诺酮类：,抗菌谱广，对肠杆菌科、铜绿假单胞菌具有良好的抗菌作用 诺氟沙星、环丙沙星，氧氟沙星 对肺炎链球菌、化脓性链球菌抗菌活性增强 对支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌作用增强 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星 对结核分枝杆菌有作用 左氧氟沙星、氧氟沙星在体内感染部位组织体液浓度高大多品种系口服制剂，半衰期相对较长,喹诺酮类：,不良反应：消化道反应，胃纳差、消化不良、恶心 中枢神经系统反应，失眠、头晕、头痛 幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作、神志改变 短暂性视力损害、复视、色觉分辨力改变 光过敏、皮疹、红斑、瘙痒 关节病变、跟腱断裂 QT间期延长 血糖波动,喹诺酮类：,适应症（1）泌尿生殖系统感染（2）呼吸道感染（3）伤寒沙门菌感染（4）志贺菌属肠道感染（5）腹腔、胆道感染及盆腔感染（与甲硝唑联合）（6）甲氧西林敏感葡萄球菌属感染（7）部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药,岳阳医院2009年第1季度大肠埃希菌敏感率（203株）,岳阳医院2009年第1季度肺炎克雷伯菌敏感率（62株）,岳阳医院2009年第1季度铜绿假单胞菌敏感率（137株）,岳阳医院2009年第1季度鲍曼不动杆菌敏感率（99株）,岳阳医院2009年第1季度嗜麦芽窄食单胞菌敏感率（30株）,甲硝唑和替硝唑：,对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大活性 适应症（1）腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用（2）口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎（3）可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗（4）盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药（甲硝唑0.5g）,磺胺类和呋喃类：,磺胺类：复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ-TMP）呋喃类：呋喃西林，用于膀胱冲洗,三、常见病原菌的耐药情况,常见病原菌的耐药情况,1、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）青霉素中介、中敏肺炎链球菌（PISP）：青霉素仍可首选，加大剂量或选第3代头孢菌素PRSP：第3代头孢菌素、万古霉素、去甲万古霉素,常见病原菌的耐药情况,2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有-内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、碳青酶烯类。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖苷类抗生素的耐药选用万古毒素、去甲万古、替考拉宁，利奈唑胺，可加利福平，磷霉素，夫西地酸,岳阳医院2009年第1季度MRSA敏感率（94株）,常见病原菌的耐药情况,3、耐万古霉素肠球菌（VRE）首选替考拉宁、利奈唑胺,岳阳医院2009年第1季度粪肠球菌敏感率（15株）,岳阳医院2009年第1季度屎肠球菌敏感率（9株）,常见病原菌的耐药情况,4、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的G-杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌也可出现产ESBLs菌株的细菌对第3代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶）及氨曲南耐药，对4代头孢大多数不敏感最有效的抗生素为碳青霉烯类，其次-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类、头孢西丁,岳阳医院2009年第1季度大肠埃希菌敏感率（203株）,岳阳医院2009年第1季度肺炎克雷伯菌敏感率（62株）,常见病原菌的耐药情况,5、高产头孢菌素酶（AmpC酶）的G-杆菌 肠杆菌属中尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌、摩根菌属是产AmpC酶的细菌不动杆菌和铜绿假单胞菌也是产AmpC酶的细菌对头霉素，第1、2、3代头孢菌素，青霉素、氨曲南、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂耐药对碳青霉烯类敏感，对第4代头孢敏感,常见病原菌的耐药情况,6、嗜麦芽窄食单孢菌对碳青霉烯类天然耐药可供选择的有：SMZ-TMP、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,岳阳医院2009年第1季度嗜麦芽窄食单胞菌敏感率（30株）,常见病原菌的耐药情况,6、铜绿假单胞菌联合、足量：-内酰胺类联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类,岳阳医院2009年第1季度铜绿假单胞菌敏感率（137株）,常见病原菌的耐药情况,8、鲍曼不动杆菌舒巴坦抗菌活性：头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦米诺环素,岳阳医院2009年第1季度鲍曼不动杆菌敏感率（99株）,？,四、抗菌药物的应用策略,抗菌药物的行政管理,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则卫生部办公厅一系列文件,抗菌药物的行政管理,抗菌药物分级管理1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵病原微生物检测与监控,特殊使用,抗菌药物的应用策略,降阶梯治疗：重火力高覆盖面 窄谱抗生素策略性换药序贯治疗：静脉-口服序贯治疗联合治疗抗菌药物轮换,谢谢,
