执业医师实践.ppt

临床类医师资格实践技能考试内容与方式,考试项目 分 值（分)考试时间(分钟)病例分析 22 15考试方法：笔试要求；根据病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则写在答题纸上。,慢性阻塞性肺疾病 诊断要点 1 P67,一、慢性阻塞性支气管炎病史：缓慢起病，中老年，吸烟，诱因症状：咳、痰、喘 反复发作体征：急性发作干湿罗音，哮鸣音，肺气肿辅助检查：X线：纹理增粗，紊乱，下野 血常规：急性发作：白细胞中性为主，喘息：嗜酸粒,慢性阻塞性支气管炎 诊断标准,咳、痰、喘 年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患。如不足三月，有明确的客观检查依据也可诊断,慢性阻塞性肺疾病 鉴别诊断,支气管哮喘 发作性哮喘支气管扩张 反复咯血史 肺结核 结核中毒症状肺癌 刺激性咳嗽 痰血,慢性阻塞性肺疾病：进一步检查,痰液检查呼吸功能检查 早期正常 阻塞性通气功能障碍,慢性阻塞性肺疾病：治疗原则,急性发作期 控制感染 祛痰、镇咳 解痉、平喘 雾化缓解期 加强锻炼、提高免疫力,肺炎球菌 诊断要点 2 P70,病史：急性起病，青壮年，诱因症状：寒战，高热 咳嗽，铁锈色痰，胸痛，感染性休克体征：口唇疱疹，语颤增强，实音，呼吸音降低，辅助检查：X线：大片密度增高影 血常规：白细胞中性为主，痰涂片：肺炎链球菌,慢性阻塞性肺疾病 诊断要点,二、慢性阻塞性肺气肿症状：逐渐加重的气促体征：桶状胸，呼吸音减弱 语颤减弱 过清音辅助检查：X线：双肺透亮度肋间隙增宽，纹理稀 分型：单纯型，喘息型 分期：急性发作期 1周内加重 慢性迁延期 迁延1月 临床缓解期 少量2月,肺炎：其他类型,支原体-起病慢，儿童和青年，顽固性剧咳 冷凝集素试验（+）体征与X线分离：体征少 红霉素效佳 葡萄球菌-感染史，脓血痰，中毒症状严重 X线：多发脓肿 SARS-密切接触史，干咳，肺实变特征 G杆菌-年老体弱，免疫力低下，严重：呼吸衰竭,肺炎：鉴别诊断,干酪样肺炎：急性结核性肺炎，肺尖，抗酸杆菌肺脓肿：厌氧菌，脓臭痰，空洞，液平胸膜炎：胸痛，胸膜摩擦音肺栓塞：呼吸困难，咯血支扩：间断咳嗽、咳黄痰，分层，咯血，X线囊状扩张,肺炎：进一步检查,痰培养+药敏血培养+药敏血气分析电解质胸部CT,肺炎：治疗原则,一般治疗-休息，营养对症治疗-降温，止咳 抗菌素-青霉素，红霉素，头孢菌素休克肺治疗-生命体征 扩容 血管活性药物 抗感染 激素 纠酸 防止心功能不全 SARS治疗：抗病毒，抗生素，激素,支气管哮喘 诊断要点 3 P74,气道变应性炎+气道高反应性（嗜酸细胞、肥大细胞）外源性 明显的过敏史 内源性 多与呼吸道感染相关病史：儿童/青年期 家族过敏史症状：呼气性呼吸困难 反复发作性 哮鸣音 端坐 体征：过度充气 广泛哮鸣音 呼气相延长 严重:无哮鸣音（寂静胸），奇脉、心率快、胸部反常运动辅检：血常规 嗜酸（发作时）血气分析 发作时 PaCO2-碱中毒 病情严重程度评估:重症PaCO2-酸中毒 X线：发作时 两肺透亮度增加 缓解期 多无异常,支气管哮喘 鉴别诊断,心源性哮喘-左心衰，粉红色泡沫痰、X线（心脏增大、肺淤血征）难以鉴别 氨茶碱（忌用肾上腺素、吗啡）喘息型慢性支气管炎 年龄（中老）慢性病史支气管肺癌：血痰 影像学及病理学可鉴别变态反应性肺浸润：嗜酸粒,支气管哮喘 进一步检查,痰液检查呼吸功能检查特异性过敏原补体检查 IgE 高2-3倍,支气管哮喘 治疗原则,一般治疗病因治疗去除诱因控制急性发作 解痉 拟肾上腺素药物 茶碱类 抗胆碱类 糖皮质激素 抗感染、保持呼吸道通畅水电解质平衡,肺癌 诊断要点 4 P77,病史：慢性起病，中老年，吸烟史症状：咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难 转移症状（脑，肝，骨，淋巴）非转移症状：杵状指 体重下降体征：呼吸音降低辅助检查：X线：中央型：肺门肿块，毛刺，分叶，肺不张，阻塞性肺不张，肺气肿 周围型：偏心性空洞 内壁不平 痰：找癌细胞,肺癌：鉴别诊断,肺结核-青壮年 肺炎-抗炎有效肺脓肿-大量脓臭痰，薄壁空洞，液平结核性胸膜炎-胸水淋巴细胞为主支扩-间断咳嗽、咳黄痰，分层，咯血肺部良性肿瘤,肺癌：进一步检查,胸部CT支气管镜痰脱落细胞学检查腹部B超,肺癌：治疗原则,对症治疗手术治疗免疫治疗化疗治疗放疗治疗中医治疗,呼吸衰竭 诊断要点 5 P80,肺通气+/肺换气 严重障碍 缺氧伴或不伴二氧化碳潴留通气不足 通气/血流比例失调 弥散障碍 氧耗增加I型呼衰 缺氧无二氧化碳潴留 PaO28.0KPa(60mmHg)II型呼衰 缺氧 伴二氧化碳潴留 PaO260mmHg+PaCO250mmHg,呼吸衰竭 诊断要点,病史：呼吸系统慢性病史，其他症状：呼吸困难，发绀，精神神经症状 消化和泌尿系统表现体征：心动过速，呼吸次数 辅助检查：血气分析：SaO2低于90%PaO260mmHg+/PaCO250mmHg,呼吸衰竭 鉴别诊断,I型呼衰 缺氧无二氧化碳潴留 PaO28.0KPa(60mmHg)II型呼衰 缺氧 伴二氧化碳潴留 PaO260mmHg+PaCO250mmHg中枢性呼衰 周围性呼衰 急性呼衰 慢性呼衰 多由支气管-肺疾病引起,呼吸衰竭 进一步检查,1、明确病因 2、痰液检查 培养+药敏 3、酸碱平衡和水电解质平衡 4、胸部影像学,急性呼衰 治疗原则,改善维持通气高浓度氧疗（35%）PaO260mmHg SaO2 90%辅助呼吸,慢性呼衰 治疗原则,通畅呼吸道（最基本、最重要）氧疗（I高、II低）I型高浓度氧疗（35%）达到 PaO2 60mmHg或 SaO2 90%II型 低浓度（35%）低流量（2-3L/分）吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）增加通气量（有创或无创）液体的管理、酸碱平衡 宁酸勿碱抗感染,肺结核：诊断要点 6 P83,病史：接触史，青壮年症状：低热，盗汗，乏力，体重减轻 干咳，痰中带血，胸痛，咯血体征：细湿罗音 粘连气管偏，肺气肿辅助检查：痰：抗酸染色找结核菌 X线：多样化，斑点、条索、云雾 大片密度增高影、空洞 肺尖，后段，下叶背段,肺结核：临床分型,I型 原发性肺结核II型血行播散型肺结核III型 浸润型肺结核IV型 慢性纤维空洞型肺结核V型 结核性胸膜炎,肺结核 鉴别诊断,肺癌-刺激性咳嗽，胸痛，痰找癌细胞肺炎-抗炎有效肺脓肿-大量脓臭痰，空洞，液平支扩-间断咳嗽、咳黄痰，分层，咯血肺囊肿继发感染,肺结核 进一步检查,OT试验血沉 胸部CT 支气管镜 血清检查,肺结核 治疗原则,抗结核化学药物治疗化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程化疗方法：标准化疗 短程化疗对症-咯血 脑垂体后叶素手术-内科治疗无效者,结核性胸膜炎 诊断要点,病史：急、缓不一症状：中等、高热，盗汗，乏力，食欲减退 胸痛，干咳，气急，发绀体征：干性：摩擦感，摩擦音 渗出性：肋间隙增宽，呼吸音 气管心脏偏移 辅助检查：X线：干性-肋膈角变钝 大量积液-肋间隙增 胸水：抗酸染色找结核菌,结核性胸膜炎 鉴别诊断,肋间神经痛肺炎,结核性胸膜炎 进一步检查,1血常规、血沉 2胸部B超 3.胸腔穿刺抽液，胸水常规+生化 病原学、细胞学检查 4.胸水ADA（腺苷脱氨酶）5.PPD试验 6.肝、肾功能 7.胸腔镜，胸膜穿刺活检,结核性胸膜炎 治疗原则,一般治疗：休息、营养支持抗结核治疗积极抽液治疗（每周23次）保肝治疗激素治疗,结核性心包炎 诊断要点 6 P88,一、渗出性心包炎病史：急、缓不一 有结核史症状：胸骨下疼痛、渗液增多疼痛减轻 心脏压迫症状、结核中毒症状体征：心界增大、搏动减弱、心音遥远 肝大、腹水、下肢肿、肝-颈返流阳性 左下背部肺实变征、心包摩擦音,结核性心包炎 诊断要点,二、缩窄性心包炎病史：起病缓 症状：呼吸困难、心脏压塞症状、结核中毒症状体征：肝大、腹水、下肢肿、颈静脉怒张 心界不大、心搏减弱、心音低顿、脉压小 奇脉、静脉压升高辅助检查：X线检查 正常弧形消失，烧瓶形 心电图检查 QRS波低电压、窦速 超声心电图 心包积液穿刺 确诊,结核性心包炎 鉴别诊断,渗出性结核性心包炎 化脓性心包炎、急性非特异性心包炎 风湿性心包炎、心肌病 心绞痛 肺炎缩窄性心包炎 肝硬化、心肌病、右心衰 渗出性心包炎、营养不良性水肿,结核性心包炎 进一步检查,结核菌素试验心包穿刺活检,结核性心包炎 治疗原则,一般治疗：卧床休息、保证营养抗结核：抽液：加用肾上腺皮质激素手术治疗：缩窄性心包炎,结核性腹膜炎 诊断要点,病史：急、缓不一分型：渗出型、粘连型（最多）、干酪型（最少）症状：全身表现：发热、盗汗 贫血、消瘦（后期）腹痛腹泻：腹泻、便秘交替 腹胀与腹水体征：腹壁柔韧感（粘连型）、腹块（中下腹）移浊（腹水1000ml）辅助检查：血象（贫血）、血沉 结核菌素试验（强阳性）、腹水检查(ADA）,结核性腹膜炎 鉴别诊断,与有腹水的疾病鉴别 肝硬化、癌性腹水、心包炎、其他与发热为主的疾病鉴别 伤寒与腹痛为主的疾病鉴别慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠与腹块为主的疾病鉴别卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌,结核性腹膜炎 进一步检查,腹部B超腹部CT胃肠X线检查 辅助诊断腹腔镜检查（有游离腹水）活检确诊,结核性腹膜炎 治疗原则,抗痨 强化、延长放腹水 腹腔内注射（1周/次)结核毒血症处理 肾上腺皮质激素,肠结核 诊断要点,病史：多数缓慢，病程较长。好发于回盲部分型：溃疡型、增生型（最多）症状：腹痛：右下腹 便后缓解 腹泻与便秘：（溃疡型）糊状、粘液、脓液（血便少）全身表现：结核中毒症状（溃疡型）体征：右下腹肿块伴轻压痛辅助检查：X线钡餐造影或钡剂灌肠 跳跃征象,肠结核 鉴别诊断,克罗恩病 无结核史；发作-缓解；X线回肠末端，节段分布；无干酪样坏死右侧结肠癌 中老年人；无结核史；X线充盈缺损；不累及回肠；活检确诊阿米巴或血吸虫性肉芽肿 脓血便；粪便中有病原菌,肠结核 进一步检查,血象与血沉 淋巴偏高、贫血，血沉 加快粪便检查 增生型（无）；溃疡型（少量脓C）；粪找结核菌（前提：痰菌阴性）纤维结肠镜检 活检或取样培养,肠结核 治疗原则,一般治疗 抗结核药物治疗 短程 长程对症处理 腹痛、肠梗阻、贫血手术治疗 肠梗阻、肠穿孔、肠道出血,高血压病 诊断要点8 P98,病史：家族史 症状：体格检查发现血压高 头晕 头痛体征：血压 两次或两次以上 心脏检查 向左下扩大辅助检查：动态血压监测,高血压 诊断标准,：和（或）mmHg高血压水平分级：级：收缩压140-159 舒张压90-99级 收缩压160-179 舒张压100-109级 收缩压180 舒张压110高血压临床类型1、恶性高血压：中青年，肾损害，眼底出血 舒张压130 mmHg 2、高血压危象：260/120 mmHg，交感神经兴奋 3、高血压脑病：脑水肿,高血压病 鉴别诊断,继发性高血压 肾性高血压-肾病，肾动脉主干狭窄 原发性醛固酮增多症 低血钾 皮质醇增多症 毛发增多 满月脸 嗜铬细胞瘤-肾上腺髓质肿瘤冠心病心瓣膜病,高血压病 进一步检查,尿常规 肾功能 总胆固醇 甘油三酯 血糖心电图 X线 左室肥大心超 左室肥厚 眼底检查 反光增强 动静脉交叉压迫 眼底出血 视神经乳头水肿,高血压病 治疗原则,一般治疗 限盐 戒烟 限酒 运动降压药物治疗 利尿剂 B受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 高血压急症：吸氧，迅速降压 止痉，降颅压,心律失常 9 P101,起源 频率 节律 传导 异常冲动形成异常 正常部位 窦性 过速 过缓 不齐 停搏 异常部位 逸搏 逸搏心律 期前收缩,窦性心律失常 诊断要点,产生部位正常 频率及节律异常窦性心动过速 100次/分P160次/分 PR间期正常窦性心动过缓P60次/分PR间期正常窦性停搏 一般不需要治疗，必要时应用药物,过早搏动 房性早搏+室性早搏诊断要点：病史：正常人或心脏病患者 症状：可无症状。频发 加重病情体征：提前出现心跳 二联律、三联律心电图（主要的诊断依据）房早：主为P波异常（时间提前形态P波传导P-R间期延长）QRS波大多正常不完全性代偿间歇(占多数);完全性代偿间歇(少数)鉴别 存在不完全代偿间歇时 ST段及T波的改变（室内差异性传导）与室性早搏鉴别,室性早搏（临床多见）,主为QRS波的异常 提前出现宽大畸形QRS波 T波与主波相反其前无相关P波 室性并行心律有完全代偿间歇,房室交界性早搏 早搏无P波 QRS波为室上性QRS波如有逆行P波，前P-R0.12S；后R-P0.20S代偿间歇完全,室性早搏 治疗原则,发作时治疗+预防发作 病因治疗 药物治疗 缓慢性（异丙肾上腺素、阿托品）快速性（洋地黄、抗心律失常）非药物治疗 心脏起搏、电复律、电除颤、射频消融,冠心病 诊断要点 10 P108,临床表现：缺血性心脏病 心绞痛 心肌梗死 心律失常 心力衰竭 五种临床类型：无症状性冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,心绞痛 诊断要点,分型 劳累型心绞痛 自发型心绞痛 混合型心绞痛病史 40岁以上男性 和绝经后妇女症状疼痛疼痛部位 胸骨上段或中段之后 放射上肢 左臂内 侧及小指和无名指 性质 压榨感 时间 35min 含硝酸甘油后 1-2 min缓解诱因 许多体征：第四心音 收缩期杂音 血压增高辅助检查：心电图 ST段 压低 T波低平或倒置,心绞痛 鉴别诊断,心脏神经官能症 含硝酸甘油无效 肋间神经痛 颈椎病 肩关节周围炎 食管裂孔疝 胃及十二指肠球部溃疡,心绞痛 进一步检查,心电图负荷试验 Hoter（ST段压低）血常规、血脂、血糖 冠脉造影血清心肌酶 CK GOT LDH,心绞痛 治疗原则,一般治疗 休息，镇静发作时治疗 含硝酸甘油缓解期治疗 硝酸脂类 B受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 PTCA（经皮腔内冠脉成形术）CABG（主-冠旁路移植术）,心肌梗死 诊断要点,先兆表现 心律失常 左心功能不全 程度加重 症状：胸骨后压榨性疼痛，持续半小时，含硝酸甘油无效 心律失常 24小时内最多见 低血压与休克 急性左心衰 体征：心率增快 奔马律 血压降低 辅助检查：心电图：病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置,心肌梗死 鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 胸痛 咯血 呼吸困难 主动脉夹层分离 两上肢血压、脉搏不等 心超确诊,心肌梗死 进一步检查,血清心肌酶 CK GOT LDH血常规、血脂、血糖血沉心电监护心超,心肌梗死 治疗原则,治疗原则一般治疗 休息，镇静 吸氧，心电监护 止痛溶栓治疗：24小时内进行 最好6小时内进行抗凝治疗心律失常 心衰的治疗极化液疗法 扩容心肌梗死的2级预防 ACEl、受体阻滞剂、他汀类药物,心力衰竭,心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心脏功能状态分级,69,左心衰竭的临床表现肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主,症状：呼吸困难：左心衰竭的主要症状。由急性或慢性 肺瘀血和肺活量减低引起劳力性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：端坐呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。,70,右心衰竭的临床表现以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主,上腹部胀满颈静脉怒张 肝颈静脉返流征阳性则更具特征性水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下肢，呈对称性凹陷性水肿肝脏肿大：肿大常伴有压痛，可伴有大量腹水心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心 室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音,71,慢性心力衰竭 诊断要点,病史：有明确器质性心脏病 诱因有心衰的症状和体征具有特异性的是左心衰竭引起的呼吸困难右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等辅助检查 X线检查 心电图 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质；心肌标记物、BNP,慢性心力衰竭 鉴别诊断,支气管哮喘心包积液肝硬化肾病,慢性心力衰竭 进一步检查,超声心动图血流动力学,74,1、减轻心脏负荷 休息、控制钠盐 利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者 血管扩张剂：2、加强心肌收缩力 洋地黄：地高辛用于缓解症状 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农,慢性心力衰竭 治疗原则,急性心力衰竭 诊断要点,急性左心衰所致急性肺水肿 病史：心脏疾患 症状+体征 突发的左心衰竭表现,急性心力衰竭 鉴别诊断,支气管哮喘,急性心力衰竭 治疗原则,1、镇静2、吸氧-高流量3、体位4、利尿5、血管扩张剂 6、强心剂7、氨茶碱8、糖皮质激素,二尖瓣狭窄 诊断要点12 P 120,病史：风湿热、反复链球菌感染、女性症状：呼吸困难、咳嗽、咯血 端坐呼吸 晚期：右心衰体征：二尖瓣面容、心尖部舒张期震颤 亢进、开瓣音、心尖部舒张期隆隆样舒张期杂音并发症：心力衰竭、心房颤动、动脉栓塞辅助检查：X线检查：梨形心 心电图（二尖瓣P波）、右心肥厚 超声心动图,二尖瓣狭窄 鉴别诊断,功能性二尖瓣狭窄 左右分流 先心 左心房粘液瘤,二尖瓣狭窄 进一步检查,血常规风湿系列凝血功能肝肾功能心导管检查明确狭窄程度,二尖瓣狭窄 治疗原则,一般治疗 预防治疗风湿活动并发症治疗 并发房颤、栓塞、心衰 经皮穿刺导管球囊扩张成形术 外科治疗 分离术、置换术,二尖瓣关闭不全 诊断要点 12 P121,病史：多有风湿病史症状:早期无症状、左心衰 房颤 体征：心界左下大 心尖区3级以上全收缩期杂音 P2亢进、分裂辅助检查：线检查、心电图、超声心动图（敏感性100%）,二尖瓣关闭不全 鉴别诊断,急性二尖瓣关闭不全 亚心 二尖瓣脱垂综合征 乳头肌功能不全,二尖瓣关闭不全 进一步检查,放射性核素心室造影左心室造影 观察左心房返流量,二尖瓣关闭不全 治疗原则,内科治疗：一般治疗：预防风湿热复发 房颤或心衰：洋地黄、血管扩张剂 外科治疗：二尖瓣置换术（主要）或修复术,主动脉瓣关闭不全 诊断要点 12 P122,病史：风心、感染性心内膜炎、梅毒、先天畸形症状:心悸、呼吸困难、心绞痛、左心衰（晚期）体征：心界左下大 胸骨左缘、主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音 周围血管征：脉压增大、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音辅助检查：线检查 靴形 心电图 左心高电压 超声心动图,主动脉瓣关闭不全 鉴别诊断,相对性主动脉瓣关闭不全 高血压 动脉粥样硬化 梅毒感染性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全 进一步检查,血常规、血沉风湿系列凝血功能肝肾功能心血管造影磁共振显影,主动脉瓣关闭不全 治疗原则,内科治疗：预防感染性心内膜炎、风湿热复发 心律失常、心绞痛外科治疗：瓣膜置换术,主动脉瓣狭窄 诊断要点 12 P123,病史：风湿病史 感染后加重症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥（三联征）体征：心界左下大 主动脉瓣区收缩期喷射样杂音伴震颤 A2减低、逆分裂辅助检查：线检查、心电图、超声心动图（明确诊断、判断狭窄程度）,主动脉瓣狭窄 鉴别诊断,先天性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉狭窄肥厚性梗阻性心肌病,主动脉瓣狭窄 进一步检查,血常规、血沉风湿系列凝血功能肝肾功能心导管检查,主动脉瓣狭窄 治疗原则,内科治疗：防治感染性心内膜炎、抗心衰治疗外科治疗：瓣膜置换术（晕厥、心绞痛、心衰）经皮穿刺导管球囊扩张成形术,休克 诊断要点 13 P125,休克分类：心源性休克 心肌梗死 低血容量性休克 大出血、体液丢失过多 感染性休克 内毒素 过敏性休克 青霉素，生物制剂,休克 诊断要点,病史：出血史、急性感染史、严重失水史、严重心脏病史、药物过敏史症状和体征：不同程度意识障碍、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降 收缩压80mmHg 脉压20mmHg 原发病的体征 辅助检查：血常规、酶学检查 X线检查（病因）,休克 鉴别诊断,休克严重程度鉴别休克病因鉴别 心源性休克 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克,休克 进一步检查,血常规 感染 失血凝血功能血气分析心电图超声检查 明确病因CT检查脏器功能检查,休克 治疗原则,一般紧急治疗：平卧、吸氧、呼吸通畅、静脉通道药物治疗：心源性：镇痛、溶栓、强心 感染性：抗感染 低血容量性休克：补液、输血 过敏性：抗过敏药手术治疗：低血容量性休克 止血,