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盆腔炎性疾病,上海中医药大学附属曙光医院妇科殷岫绮 主任医师,一、定义,盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006），其中最常见的是输卵管炎好发于生育期妇女，初潮前、绝经后很少发病分为急性、慢性两种，后者称为急性盆腔炎后遗症,二、发病率,好发于性生活频繁或性乱者，或产后、术后，近年发病率有上升趋势,三、病原体,盆腔感染常见致病菌，以混合感染为主需氧菌：葡萄球菌链球菌大肠杆菌厌氧菌：消化链球菌脆弱类杆菌产气夹膜棱状芽孢杆菌性传播的病原体：淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体等,四、传染途径,1.经淋巴系统蔓延：细菌经外阴、阴道、宫颈创伤、宫体创伤处的淋巴侵入内生殖器，盆腔腹膜、盆腔结缔组织等2.沿着生殖器粘膜上行蔓延：病原体侵入外阴、阴道后沿粘膜面而经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至卵巢及盆腔发生感染3.直接蔓延：盆腔内其他脏器感染，如阑尾4.经血循环传播：如结核,五、中医,热入血室、产后发热、带下病、癥瘕、不孕中可见,急性盆腔炎,一、概述,女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症,二、病因病机,热毒壅盛湿热瘀结产后、经期、术后感染邪毒直中胞宫 客于冲任 化热釀毒发病机制：湿、热、瘀、毒交结,三、诊断要点,1.病史：经期、产后房事不洁、不节，或妇科手术后，或既往有生殖道炎症2.症状：下腹痛，发热，带下增多（坠胀感）次症：恶心呕吐、腹泻，里急后重尿频、尿急、尿痛经期延长，经量增多,3.检查：妇检：阴道：脓性分泌物，或脓血性宫颈：举痛，或充血宫体：压痛明显附件：压痛，或扪及包块,实验室：血常规：血WBC 血沉C反应蛋白白带常规培养B超：盆腔积液，肿块后穹窿穿刺：脓液,四、PID的诊断标准（2002年美国CDC诊断标准）,基本标准：宫体压痛、附近区压痛、宫颈触痛附加标准：T38宫颈、阴道脓性分泌物白带常规：WBC+淋菌、衣原体：（+）血沉C反应蛋白特异检查：子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴超、MRI 提示为输卵管炎,五、鉴别诊断,宫外孕流产卵巢囊肿蒂扭转黄体破裂急性阑尾炎,六、辨证论治,1.热毒炽盛证主症：高热寒战，腹痛拒按，咽干口苦，带下量多，色黄或赤白如脓血，质粘稠，臭秽，月经量多或淋漓不净，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄厚，脉滑数治法：清热解毒，利湿排脓方药：五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黄牡丹皮汤（大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）,2.湿热瘀结证主症：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、黄稠、臭秽，或经量增多，经期延长，淋漓不止，或恶心呕吐，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑治法：清热利湿，化瘀止痛方药：仙方活命饮（银花、甘草、穿山甲、皂角刺、当归尾、赤芍、乳香、没药、天花粉、陈皮、防风、贝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁,七、急性盆腔炎的西医治疗,原则：抗感染治疗需要覆盖混合感染的病原体初始治疗往往根据经验选择抗生素及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生治疗早期合理应用抗生素，覆盖混合感染的病原体具体：一般感染、体征轻：口服抗生素严重感染：静脉用药、联合用药时间：2周如4872h体温不降，中毒症状明显手术治疗感染控制后，脓肿形成手术：腹腔镜引流,盆腔炎性疾病后遗症,一、概述,近几年美国疾病控制和预防中心（CDC）认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，从病灶的细菌培养结果显示，所谓的慢性盆腔炎再次发作，实际上是又一次盆腔炎的发作主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成,PID的后遗症复发机率不孕不育：20%30%，不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关异位妊娠：是正常妇女的810倍，与盆腔炎发作次数有关慢性盆腔痛：20%，往往发生于PID急性发作后的48周,盆腔炎反复发作：约25%再次发作1.由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退2.若患者处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作,二、病因病机,正气已虚，余邪未尽，气机不畅，瘀血内停，阻滞胞脉、包络，冲任功能失调湿热瘀结气滞血瘀寒湿凝滞气虚血瘀,三、诊断要点,1.病史：急性盆腔炎史、手术史、不洁性生活史2.症状：下腹痛、坠胀痛，劳累、经期、性生活后加剧，低热，月经失调，不孕，白带增多,3.检查：妇科检查：子宫固定，压痛，活动受限，附件增厚，压痛，宫旁组织增粗其他：B超HSG腹腔镜,四、鉴别诊断,五、辨证论治,1.湿热蕴结证主症：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质粘稠，胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏或秘结，小便短赤；舌边红，苔黄腻，脉弦数或滑数治法：清热利湿，化瘀止痛方药：银甲丸（金银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、生鳖甲、紫花地丁、生蒲黄、椿根皮、大青叶、茵陈、琥珀末、桔梗）,2.气滞血瘀证主症：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕；经前情志抑郁，乳房胀痛；舌质暗苔薄或有瘀点，脉弦涩治法：活血化瘀，理气止痛 方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、丹皮、香附、乌药、延胡索、五灵脂）,3.寒湿凝滞证主症：小腹冷痛或坠胀，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行错后，经量少，色暗，带下淋漓，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕；舌暗红，苔白腻，脉沉迟治法：祛寒除湿，活血化瘀方药：少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、生蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、肉桂）,4.气虚血瘀证主症：小腹疼痛，痛连腰骶，经行加重，或胞中结块，神疲乏力，食少纳呆，经量多，色淡暗有块，带下量多；舌暗，或有瘀点瘀斑，苔白、脉细弦治法：益气健脾，化瘀散结方药：理冲汤（党参、生黄芪、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金),六、其他治疗,1.中药保留灌肠2.中药离子导入3.穴位注射,七、临症思路,1.盆腔炎是妇科常见病，发病率高，易反复感染2.急性感染期抗生素联合应用，足量，时间2周3.抗感染治疗4872小时，症状、体征未缓解，及时手术4.脓肿、包块形成，在抗感染基础上手术5.后遗症治疗以中药治疗为主，内服外治相结合,
