我们如何认识copd急性加重ppt课件.ppt

面对GOLD 2011我们如何深刻认识COPD急性加重,郑劲平 教授,面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,COPD急性加重的危害,急性加重导致:,生活质量 下降,症状恶化,肺功能 减退加速,死亡率升高,经济负担 加重,气道炎症 加重,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）,频繁的急性加重，加剧COPD炎症COPD急性加重频次与IL-6和IL-8水平相关,Bhowmik A,et al.Thorax 2000;55:114-120,前一年有急性加重频次,前一年有急性加重频次,急性加重对6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al.Chest 2007;131;696-704,6分钟步行距离(m),频繁发生急性加重的患者，生活质量更差,无,1次,2次,FEV150%,FEV150%,所有,P=0.0132,P=0.2448,P=0.1346,P=0.0231,P=0.329,P=0.017,Llor C et al,Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,急性加重导致生活质量恶化,肺功能分级不能预测生活质量,30,35,40,45,50,55,60,SGRQ 评分,4 周,12 周,26 周,65,没有进一步的急性加重,基线（因急性加重就诊时）,Spencer S,Jones PW.et al.Thorax 2003;58:589-593,COPD 急性加重后健康状况的改变,急性加重对疾病进展的影响,Hansel T,Barnes PG,et al.Lancet 2009;374:744-755,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852,对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。基线FEV1中位值=1.00 L,频繁的COPD急性加重加速疾病进展,FEV1年下降率：频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：频发加重，每年下降 40.1mL非频发加重，每年下降32.1mL 二者相差 8.0 mL/year,TORCH:急性加重率和 FEV1 下降速率（所有治疗组）,n=1735,n=1862,n=1306,对吸烟状态、性别、基线FEV1、地区、BMI、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。,FEV1的下降速率（毫升/年）,Celli BR,et al.AJRCCM.2008;178:332-338.,每年急性加重的次数,0,发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑,Abstract,ERS 2009,抑郁和COPD急性加重频率,Quint KJ,et al.ERJ 2008;32:53-60,p=0.03,急性加重频率与心肌梗死Donaldson et al Chest 2010,来自THIN GP 数据库的数据,心肌梗死（每100例患者/年）,急性加重（每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）,Donaldson GC,et al.Chest 2010;137:1091-1097.,急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ,et al.Thorax.2005;60:925-931.,面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,目前主要的关于急性加重的定义方法,基于“Event-Based”所定义的急性加重基于“Symptom-Based”所定义的急性加重,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,“Event-Based”所定义的急性加重,此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究（如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为“worsening of resp.symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,现状:有50%的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险,Seemungal AR.et al.AJRCCM.1998:157:1418-1422,50%未向研究小组报告（未报告的急性加重）,现状：未报告急性加重的COPD患者症状发生情况不容乐观,Langsetmo L,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:396-401.,“Symptom-Based”所定义的急性加重,从“患者报告的结果（patient-reported outcomes,PROs）”的角度出发，基于患者症状的变化 通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重,Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,GOLD2011 COPD急性加重定义,是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD 2006版,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GOLD 2011修订版,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,炎性标识物可预测COPD急性加重的风险,*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SDCRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白D,Hurst JR,et al.NEJM 2010;363:1128-1138(ECLIPSE study),随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析,基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大,出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重,*vs.无；*vs.低度；vs.无。,Abstract,ERS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire,持续咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重发作的可能性更高,Burgel PR,et al.Chest.2009;135:975-982.,与急性加重频率增加的相关因素,Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-1138,既往无急性加重的患者在随访1年时也有40%发生急性加重的情况ECLIPSE研究,ECLIPSE study,2009 ATS,既往1年的急性加重情况（次数）,COPD急性加重之本质在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重,Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,Exacerbations in following year,第1年,第2年,第3年,Hurst J.R.et al ECLIPSE N Engl J Med 2010;363:1128-1138,基于患者的风险估测,无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者,ECLIPSE研究:急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险,症状（m MRC or CAT）,GOLD 2011 COPD综合评估系统,Adapted from Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,mMRC 2CAT 10,mMRC 2CAT 10,风险（气流受限GOLD分级）,风险（急性加重史）,面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防,COPD急性加重期的处理,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SI Rennard,et al.Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,ICS有效预防急性加重,Sin DD,et al.JAMA 2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,LABA有效预防急性加重,Sin DD,et al.JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,SAL预防急性加重的原因,Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。,既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。,舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-743.,-29.36(-57.8-0.9),-31.68(-61.1-2.3),支气管粘膜活检标本中的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞,舒利迭-FPP=0.01,舒利迭-安慰剂P0.001,FP-安慰剂,舒利迭-FPP=0.04,舒利迭-安慰剂P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替卡松,-53.4(-96-9),-98.05(-143.1-53.0),-44.67(-90.0 1.6),200-20-40-60-80-100-120-140-160,治疗差异(95%CI),治疗差异(95%CI),40302010-0-10-20-30-40-50-60-70,-2.32(-32.5-27.8),舒利迭:双效协同，具有更强的抗局部炎症作用,Bourbeau J,et al.Throax 2007;62:938-943,舒利迭治疗3月，显著改善炎症同时，显著减少急性加重,Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-743.,舒利迭治疗6月，显著减少急性加重中国注册临床研究,Zheng JP et al.Chest 2007;132:1756-1763,舒利迭治疗1年，显著减少急性加重TRISTAN研究,*P 0.001 vs 安慰剂;P 0.002 vs 安慰剂;,Calverley P.et al.Lancet 2003;361:449-456.Calverley PMA.Int J COPD.2006;1(3):209-218.,安慰剂,沙美特罗 50 g bd,氟替卡松 500 g bd,沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bd,所有患者,FEV1 预计值50%的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,舒利迭治疗3年，显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,VIVACE:舒利迭治疗44周，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Kardos et al.AJRCCM 2007;175:144-9.,中重度急性加重/年/患者,TORCH：舒利迭治疗3年，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Calverley et al.NEJM 2007;356 775-789,TORCH&Uplift GOLD 2期：急性加重,n=535,n=562,Uplift,20%p0.0001,n=1384,n=1355,NNT=7,Placebo,Tiotropium,NNT*=4,*NNT=需治疗人数（number needed to treat，NNT）,TORCH vs UPLIFT:对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况,TORCH:舒利迭治疗3年，对于既往不同急性加重史患者，均能减少急性加重发生,Jenkins CR,Calverley P,Anderson J,et al.ERS 2007,总 结,COPD急性加重导致患者运动耐量下降,生活质量恶化,肺功能的加剧下降,死亡率增高,抑郁和心梗等并发症发生率增高GOLD2011 COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性COPD急性加重史是未来急性加重风险的最强效预测因子COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险ICS/LABA被GOLD2011推荐用于未来高风险COPD患者的一线治疗，如肺功能较差50，或急性加重大于1次，或CAT评估大于10分。,