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邢台市人民医院魏庆民,急诊PCI高血栓负荷的处理,第四届华北长城心血管病学术会议,2011.11.18 石家庄,STEMI和急性血栓,STEMI中超过70%的患者没有严重的冠脉固定狭窄，而是在斑块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究：80%造影时可见血栓影。,经皮冠状动脉成形术（PCI）,冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）,溶栓,STEMI再灌注治疗方式,Keeley E,et al.Lancet 2003;361:13-20,溶栓VS.直接PCI,急诊PCI时血栓病变的危害,影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流可能触发血管收缩，导致在行急诊PCI时预计的血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良,血栓负荷分级-TIMI血栓积分,高血栓负荷对死亡率的影响,本研究中高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分即血栓的最长径大于管腔的2倍,高血栓负荷对术后支架内血栓的影响,高血栓负荷组支架内血栓发生率明显增高,血栓负荷与无复流,高血栓负荷是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素,无复流对预后的影响,Gjin N,Klaus T.Et al.J ACC 2010;55:2383-2389,直接PCI血栓的处理策略,药物,直接PCI高血栓负荷的处理方法,药物治疗 替罗非班 冠脉内溶栓,机械性防治措施 手动血栓抽吸装置 机械血栓清除装置 远端保护装置 直接支架术,高血栓负荷的器械处理,在上述三种器械中，手动血栓抽吸装置在临床上应用最为广泛，证据最为充分,血栓抽吸前后,抽吸导管组：535名,1071名STEMI患者,未行PCI:33名 直接PCI：502名 抽吸+直接stent：295名 抽吸+球囊预扩+stent：153名 转入标准PCI组：54名,标准PCI组：536名,未行PCI:33名 直接PCI：503名 球囊预扩+直接stent：485名 球囊预扩+stent+抽吸：12名 转入抽吸导管组：6名,530名患者随访1年,530名患者随访1年,TAPAS实验设计,标准PCI组：预扩张+支架,血栓抽吸导管组：血栓抽吸+支架+必要时预扩,TAPAS实验结果,血栓抽吸导管Meta分析,European Heart Journal(2008)29,30023010,血栓抽吸导管指南推荐,2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新：对于STEMI患者，血栓抽吸导管为IIa B类推荐,血栓抽吸导管指南推荐,2010年ESC心肌血运重建指南结合TAPAS等研究，对于高血栓负荷的STEMI患者，将手动血栓抽吸导管升级为IIa A类推荐,血栓抽吸导管优缺点,1 预防远端栓塞2 预防无复流3 减少血栓负荷后可以更准确的了解冠脉狭窄的情况，便于合适的支架4 有利于直接支架5 有利于药物输送到冠脉远端以促进血流的恢复6 减少欣维宁用量，降低出血风险,优点,缺点,1 对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过2 只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净3 相对耗时4 花费较高5 操作相对复杂,可能造成远端栓塞6 对于远端小血管抽吸效果较差,血栓抽吸导管技术关键点,1、抽吸导管头端接近闭塞段时即开始负压吸引。2、在闭塞段、闭塞血管远段均进行血栓抽吸。3、如抽吸过程中停止回血或者回血缓慢，可能有血栓堵塞抽吸导管，应负压状态撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行抽吸。4、回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内的血栓脱落至血管近端。5、尽量完全、足够抽吸3-6次，撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或者血栓栓塞。6、血栓抽吸后假如可以，采用直接支架术。,替罗非班,替罗非班是一种特异性高的非肽类GP IIb/IIIa受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并防止血栓形成和继发远端栓塞。,RESTORE研究,REST0RE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益性较为明显。,替罗非班剂量,标准剂量：AHA/ACC及ECS指南推荐替罗非班在STEMI PCI的应用标准剂量为：负荷量10gkg.3min以上静脉推注；维持量0.15 gkg-1min-1静脉滴注24-48 h。大剂量：ACCP-8 PCI抗栓治疗推荐替罗非班在STEMI PCI的应用大剂量为：负荷量25gkg.3min以上静脉推注；维持量0.15 gkg-1min-1静脉滴注24-48 h。,静脉注射替罗非班的缺点,替罗非班静脉内全身给药需要1030 min才能达到血浆浓度高峰，因此具有一定的起效时间延搁。静脉内全身给药由于首过代谢，到达冠动脉病变处的浓度可能较低。STEMI时IRA大多无前向血流，静脉内全身给药时药物可能会较难到达冠状动脉病变处。,冠脉应用替罗非班,冠脉内注射替罗非班可以使局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环栓塞的作用，进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的作用。,替罗非班冠脉内注射vs.静脉注射,杨新春冠状动脉内应用国产替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注临床预后的影响中华心血管病杂志2007,35（6）：517-522,替罗非班早期应用vs.晚期应用,早期应用是指ACS患者进入导管室开始介入治疗之前应用早期应用可能会促使动脉粥样斑块更早更好地趋于稳定早期应用可以提高术前的血管血流恢复,ON-TIME2研究,替罗非班早期应用组30天无事件生存率明显高于对照组,替罗非班指南推荐,2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新：对于STEMI患者，替罗非班为IIa B类推荐,替罗非班指南推荐,2010年ESC心肌血运重建指南推荐：对于高血栓负荷的STEMI患者，替罗非班为IIb B类推荐,替罗非班应用建议,大剂量应用冠脉内注射早期应用,Case 1,患者董某，男性，61岁，主因持续性胸痛5小时。既往无高血压、糖尿病病史。吸烟史30年，20支/日查体：BP：110/70mmhg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率50次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。,病史、查体,Case 1,入院急查：CK 885 U/L CK-MB 68.6 U/L TnI 2.6 ng/ml MB 380ug/L 钾 4.2mmol/L 钠 134mmol/L 氯 102mmol/L 肌酐 74.8umol/L,生化检查,Case 1,冠心病 急性下、后壁心肌梗死 Killip级,入院诊断,Case 1,入院后积极完善术前相关准备，予以阿司匹林300mg嚼服、波利维600mg口服，肝素3000U iv,行急诊PCI治疗，术前追加肝素7000U。,术前准备,Case 1,冠脉造影,Case 1,导丝通过后,LCX中段大量血栓,处理策略,1、冠脉内注射欣维宁15ml2、血栓抽吸导管3、直接支架植入术,Case 1,复查造影,Case 1,Case 2,患者申某，男性，59岁，主因持续性胸痛9小时既往高血压病史20年。吸烟史20年，20支/日查体：BP：130/70mmhg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音低钝，未及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。,病史、查体,Case 2,1、冠心病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 Killip级 2、高血压3级 极高危,入院诊断,Case 2,入院后积极完善术前相关准备，予以阿司匹林300mg嚼服、波利维600mg口服，肝素3000U iv,行急诊PCI治疗，术前追加肝素7000U。,术前准备,Case 2,冠脉造影,Case 2,导丝通过后,LAD中段大量血栓,处理策略,1、冠脉内注射欣维宁15ml2、血栓抽吸导管3、直接支架植入术,Case 2,血栓抽吸,Case 2,血栓抽吸后造影,Case 2,直接支架植入术后,Case 2,后扩张,Case 2,最终造影,Case 2,小结,对于直接PCI患者高血栓负荷的处理,血栓抽吸导管和冠脉内欣维宁的联用，能够更加明显的减少冠脉远端栓塞，减少无复流发生，改善临床预后，值得临床推广。,Thank You,
