意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理.ppt

,意识障碍的分类及鉴别诊治,河南大学淮河医院神经内科 郑东琳,主要内容,一、概念,意识：是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。意识活动 1.觉醒-与睡眠呈周期性交替的清醒状态 2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感等心理过程。意识障碍：指个体对上述意识活动的能力减退或丧失。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,动物实验和临床观察表明，只有传入神经和中枢整合机构与意识活动障碍有关。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,维持意识清醒的解剖基础,1.广泛的大脑皮质神经元完整性（整合机构-内容）,2.脑干上行网状激活系统（觉醒）,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,不同部位大脑损害引起昏迷的特点（1）延髓和脑桥尾端（2）桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变（3）中脑首端和间脑后部（4）丘脑（5）大脑皮质,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍的分类,三、意识障碍的分类及病因,意识觉醒障碍的分级及鉴别要点,三、意识障碍的分类及病因,三、意识障碍的分类及病因,谵妄状态（急性精神错乱状态）,以意识内容障碍为主，觉醒水平差。表现为定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能、情感等方面发生严重紊乱；伴有激惹、焦虑、恐怖、幻觉和妄想等。可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等。,急性弥漫性脑损害中毒性脑病颅内感染半球顶枕区较大面积的脑梗死,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,持续性植物状态,单纯的高级神经活动极度抑制皮质下觉醒状态依然存在,双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话和执行各种动作指令，肢体无自主运动。有原始反射和睡眠觉醒周期。,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,意识范围障碍,三、意识障碍的分类及病因,特殊类型：醒状昏迷/睁眼昏迷,去大脑皮质状态：双眼凝视或无目的活动，无自发言语，貌似清醒，实无意识。存在睡眠觉醒周期，但时间紊乱。无随意运动，原始反射保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱反射亢进，病理征阳性。大小便失禁。有特殊的身体姿势。见于脑皮质广泛损害。,无动性缄默：患者可表现为睁眼凝视，对外界刺激无意识反应，四肢不动。无锥体束征，无目的的睁眼和眼球运动。睡眠觉醒周期保留，可伴有自主神经功能紊乱的表现。脑电图呈广泛的慢波。,三、意识障碍的分类及病因,颅内疾病,代谢性脑病,中毒性脑病,意识障碍的病因分类,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍,颅内疾病,病因一,三、意识障碍的分类及病因,病因二：代谢性脑病,农药中毒,有害溶剂和气体,金属中毒,感染中毒,药物中毒,三、意识障碍的分类及病因,病因三：中毒性脑病,动植物毒素中毒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史采集,快而准确的检查,辅助检查,诊断依靠三个方面,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史是确定意识障碍原因的关键。1.意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）伴随症状2.既往史3.服药史4.环境和现场的特点：季节；时间；地点；现场；患者周围的药瓶、呕吐物等。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,快速而准确的检查1.迅速确定有无意识障碍并进行分级2.生命体征：体温/脉搏/呼吸/血压3.呼气或呕吐物的气味：酒味/腐臭味/烂苹果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味4.皮肤和粘膜：黄染/紫绀/多汗/苍白/潮红/出血点/瘀斑/皮肤过干5.头面部、胸腹部检查6.四肢：肌束震颤/杵状指/扑翼样震颤/指甲内横行白线/双下肢水肿7.神经系统：对鉴别诊断帮助大,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,伴有神经系统局灶性体征,亚急性或慢性：脓肿硬膜下血肿脑炎静脉窦血栓颅内占位,急性脑血管病脑外伤,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,缺乏局灶性体征，伴有脑膜刺激征,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,只有意识障碍，没有脑膜刺激征和局灶性体征,中毒性脑病,代谢性脑病,继发性、弥漫性、非特异性脑损害,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查-血常规,重度贫血,无氧脑症（贫血所致）出血性休克,白细胞增多,急性感染脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查尿常规,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体（+）糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑血管病,高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷急性感染合并肝损害,肝性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查血糖,高血糖,27.8mmol/L,若酮体（-）提示糖尿病非酮症酸中毒,22.2mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤,低血糖,血 糖,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,PCO2,PCO2,血气分析,代谢性酸中毒PH7.45PCO245代谢性碱中毒PH7.4545 PCO2 55,1.尿毒症（BUN60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G败血症1.肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)1.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,其他实验室检查肝肾功能、电解质、CRP、血沉排泄物脑脊液心电图、心脏彩超影像学检查脑电图,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病因的鉴别诊断五大脏器：脑、心、非、肝、肾五大腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺五大因素：糖、盐、毒、酸、血压,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,木僵状态,闭锁综合征,鉴别诊断-假性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,突然卧床不起，双目紧闭，呼之不应，推之不动，呼吸增快，屏气或正常，肢体松软或强直，甚至疼痛刺激也毫无反应，类似昏迷状态。脑干反射存在，无病理反射。,脑电图呈觉醒反应。暗示治疗可恢复常态。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,木僵状态,开眼存在；表现为僵住不动，缄默不语，不始不喝，对外界任何刺激都不能引起反应或逃避，口内充满唾液，大小便潴留。,脑电图呈觉醒反应。脑干反射正常。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,闭锁综合征,脑桥基底部病变致皮脊束和支配5对脑神经以下的皮质延髓束受损；意识清醒，不能讲话，眼球可上下移动，双侧面舌瘫、构音及吞咽障碍，四肢瘫；,脑电图呈觉醒反应或有慢波。部分脑干反射存在（垂直性眼球运动，瞳孔对光反射）。,五、意识障碍的急诊处理,原则,五、意识障碍的急诊处理,保持呼吸道通畅，维持呼吸功能,维持基础循环功能,处理各种危象,1.及时生命支持,五、意识障碍的急诊处理,2.病因治疗,血糖颅内出血或肿瘤；感染；癫痫,全身性病因,五、意识障碍的急诊处理,3.加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持；维持营养和热量；,注意水、电解质平衡。,五、意识障碍的急诊处理,4.促进脑功能恢复改善脑代谢，减少脑耗氧量，改善脑缺氧：低头温治疗。促进脑细胞代谢药物应用。中枢神经系统苏醒剂应用：纳洛酮、醒脑静等。5.防治并发症褥疮下肢静脉血栓形成肺部感染上消化道出血,