意识障碍患者神经系统检查.ppt
,意识障碍患者神经系统检查,指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:觉醒状态（由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活）意识内容（大脑皮质）,意识(Consciousness)-概念,1.脑干上行性网状激活系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma)-浅昏迷 中昏迷 深昏迷,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1)意识模糊(confusion),意识障碍-临床分类,(2)谵妄(delirium),3.特殊类型意识障碍,(1)去皮质综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,(2)无动性缄默症(akinetic mutism),(3)植物状态(vegetative state),Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,意识障碍患者神经系统检查,(1)眼征,(2)对疼痛刺激的反应,(3)瘫痪体征,(4)脑干反射,(5)呼吸形式,(6)脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,眼底 有否视乳头水肿-颅高压等有否视乳头出血-SAH等,视乳头水肿出血,视乳头水肿出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,眼球位置 眼球突出-甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等眼球内陷-Horner征、颈髓病变、瘢痕收缩,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,眼球运动 凝视病灶侧-大脑半球病变凝视病灶对侧-脑干病变垂直性眼球运动障碍-中脑四叠体附近或丘脑下部病变眼球向下或向内偏斜-丘脑损害分离性眼球运动-小脑损害眼球浮动-昏迷未达到中脑功能受抑制的深度,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,首先观察有无面瘫-单侧面瘫，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征 坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快；一侧下肢膝部 屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能，自动伸直，并向外倾倒。,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,1、睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大间脑2、额眼轮匝肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤 并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧 眼轮 肌收缩闭眼间脑-中脑3、垂直性前庭眼反射（VOVR）：患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向 上下垂直运动间脑-中脑4、瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小中脑5、角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜一起闭眼脑桥,4.脑干反射,昏迷患者神经系统检查,6、嚼肌反射（MR）：扣击颏部一起嚼肌收缩脑桥7、水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水 平移动脑桥下部8、眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢延髓9、掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩皮质-皮质下10、角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收 缩，使下颌向对侧移动间脑-中脑 及中脑平面受累的表现。,4.脑干反射,昏迷患者神经系统检查,损害七层面：1、皮质-皮质下区受累病理性掌颏反射出现；2、间脑平面睫脊反射消失、掌颏反射出现；3、间脑-中脑平面额眼轮匝肌反射、眼前庭反射消失和 病理性角膜下颌反射；4、中脑平面瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在；5、桥脑上平面受累角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失6、桥脑下平面受累水平性眼前庭反射消失7、延脑损害，脑死亡眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止。,4.脑干反射,昏迷患者神经系统检查,5.呼吸形式,昏迷患者神经系统检查,1、潮式呼吸-呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快逐渐变浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，然后重复上述周期性呼吸。暂停可达5-30秒。2、中枢神经元性过度呼吸-呼吸深、均匀、持久，可达40-70次/分。3、长吸式呼吸-吸2-3次呼1次或吸足气后暂停。4、丛集式呼吸-频率、幅度不一的周期性呼吸。5、共济失调式呼吸-呼吸频率和时间均不规律。,不同呼吸模式的表现与定位,5.呼吸形式,昏迷患者神经系统检查,6.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,颈强直Brudzinski征Kernig征(脑膜炎蛛网膜下腔出血脑炎颅内压 增高等出现,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,
