急性心肌梗死与相关实验室指标.ppt

,急性心肌梗死与相关实验室指标,心内科 唐 碧,最新的国家心血管病报告,2012年8月和2013年1月，中美相继发布了最新的国家心血管疾病报告，两国报告中的统计数据均更新至20102011年,2,3,特点与启示-1,1、我国总人群心血管疾病（包括心脏病和卒中）患病率仍在持续上升；19992009年，美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32.7%2、全国有2.3亿心血管疾病患者，即每5个成人中有1人患病，其中高血压2亿人，卒中至少700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人，肺心病500万人，风心病250万，先心病200万。美国大约有8360万成人患一种或多种心血管疾病，冠心病患者大约有1540万人，心力衰竭510万人，卒中680万人。,4,特点与启示-2,3、中国每年约有350万人死于心血管疾病，每死亡5个人中就有2人死于心血管疾病，约占全因死亡的41%，居各死亡原因首位。美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32.7%，但仍占死亡总人数的1/3左右。4、中国每天有9590人死于心血管疾病，大约每10秒就有1人死亡。美国每天有超过2000人死于心血管疾病，大约每40秒就有1人死亡，每25秒就会发生1次冠脉事件；每死亡6个人中就有1人死于冠心病，每死亡19个人中就有1人死于卒中。5、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖/超重、体力活动不足、不合理膳食等主要心血管危险因素在我国仍呈进行性增长态势。,5,特点与启示-3,6、全球疾病谱从贫困相关转为生活方式相关。7、目前我国心血管疾病患病率及死亡率均处于持续上升阶段，而美国近十年统计数据表明，其心血管疾病患病率及死亡率均呈明显下降趋势，但其比例大于其他疾病。8、无论中国还是美国，儿童青少年超重或肥胖比例都不断上升，肥胖青少年多项健康风险指标都超过体重正常青少年，这都为未来心血管疾病发生埋下了隐患。,6,特点与启示-4,9、心血管疾病可防、可治，自1961年美国弗雷明翰心脏病研究首次提出“危险因素”概念以来，积极控制危险因素成为近半世纪全球心血管疾病防治的重心。美国近年来其发病率及死亡率却大幅降低，心血管一级预防功不可没。10、高血压、吸烟、超重或肥胖、高胆固醇血症是我国成年男性心血管疾病发病的主要危险因素。11、高血压和吸烟是中国成年男性心血管疾病最重要的危险因素，特别是控制血压和戒烟，是减少我国男性人群心血管疾病发病最有效的途径。,7,世界银行曾预测，中国心血管病死亡率高于日本和欧美等发达国家，如不采取积极应对措施，2005年2015年，心血管疾病、卒中和糖尿病将给中国造成约5500亿美元的经济损失,8,流行病学,9,斑块的发展过程,Intramural Thrombus,Parietal Thrombus,Growing Plaque,Ruptured Plaque,心肌梗死三次全球统一定义,2000 年，由于心肌缺血导致的任何心肌坏死,2007 年，将心梗分为了五类：1、自发性心梗（1 型）2、供血不平衡性心梗（2 型）3、猝死型心梗（3 型）4、PCI 相关性心梗（4a 型）5、支架内血栓相关性心梗（4b 型）6、CABG 相关性心梗（5 型）,谢 谢,心肌梗死第三次全球统一定义,心肌梗死三次全球统一定义,1、PCI 相关性和支架内血栓相关性心梗：生化标志物诊断标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白较99%正常上限值升高需达5倍（如果基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值）；支架内血栓相关性心梗的诊断则应该有冠状动脉造影（冠造）或尸检证据，cTn升高1倍则可诊断。2、CABG 相关性心梗：生化标志物诊断标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白升高值超过99%正常上限值的10倍。,2012 年，标准更加严格和细化,心肌梗死第三次全球统一定义,急性心肌梗死的相关实验室指标,标志物：表明某种特征的物品,理想标志物的特点和要求,心梗相关标志物,怎样选择心肌标志物,肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB心肌酶BNPCRP.?,心肌梗死血清学特异性诊断指标演变,天冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）,2012急性心肌梗死指南：肌钙蛋白是发现心肌坏死最特异和敏感的首选标志物 CK-MB判断心肌坏死的临床特异性较高。2012急性心衰指南：BNP和N-proBNP是公认的诊断心衰客观指标,我们常用心肌标志物,心梗三项心肌酶谱BNPCRP.,心肌肌钙蛋白,开山鼻祖江桥节郎（S.Ebashi）1965年首次发现,心肌肌钙蛋白,肌钙蛋白T肌钙蛋白I,检测方法演变,Roger和Michael Wilkinson发现心肌肌钙蛋白抗原特异性1989年，Katus和Kbler 等人研制而成第一份肌钙蛋白T试剂酶联免疫吸附法（ELISA）：只能定性不能定量。单克隆抗体包被载体化学发光法免疫荧光法,肌钙蛋白,“金标准”的更替CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”已广泛应用多年（1979 WHO）随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTn被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断金标准,肌钙蛋白的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式,肌钙蛋白的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收 缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa肌钙蛋白T 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa肌钙蛋白C Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量 18kDa,cTn 结构,cTn 结构,cTn 结构,Troponin T(34 kd)binds the troponin complex to the tropomyosin strand Troponin C(18 kd)binds calcium and initiates contraction Troponin I(22.5 kd)inhibits contraction in the resting state,心肌肌钙蛋白的组织含量 cTnI 5mg/g湿重组织 cTnT 10.8mg/g湿重组织 CK-MB 仅1.4mg/g湿重组织,心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后 游离cTnT较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰 由于细胞液中的含量较少 cTnI释放通常只有一个峰 cTn一般在心肌损伤后4-6h外周血中出现增高 最高值在12-24h 增高可持续5-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）,CTnT1、其变化主要与梗死的时间，冠脉再灌注及梗死面积等有关2、与CK-MB相比较，其对急性心肌梗死的早期诊断价值与CK-MB相似，但对急性心肌梗死的晚期诊断有明显优势，其敏感性达100%，特异性达96%，且可能检测到目前CK-MB检测不到的心肌坏死事件，如微小心肌梗死,CTnT3、首峰出现于12-15h，第2峰出现于1-5天，CTnT首峰前移(15h)，CTnT呈双峰，且双峰比值1.0可作为判断溶栓成功的指标，其敏感性，特异性均与CK-MB相似4、CTnT可为判断梗死范围的大小及其预后的指标。,CTnI1、在胸痛发作后3-6h开始升高，15-24h达到峰值，持续时间6-10天;冠脉再通后，高峰前移至8-16h，升高持续时间减少至 3-7天，因此，CTnI不仅可诊断急性心肌梗死，而且可判断冠脉再通，2、与CK-MB相比，CTnI是更敏感，更特异的心肌损伤标志物，CTnI在发病12-72h内的敏感性达100%。,CTnI3、由于心肌肌钙蛋白在心外组织无表达，它更适于一些特殊情况下的急性心肌梗死诊断，如围术期，终末肾衰，骨骼肌外伤，横纹肌溶解症，溶血等，并且它还可诊断微小的心肌梗死。4、CTnI特异性较CTnT更优越，可达100%，但是，也有一定的局限性，如急性心肌梗死早期，其敏感度仅为25%,超敏肌钙蛋白,超敏肌钙蛋白,敏感性：70%90%特异性：97%90%阳性预测值：85%77%,敏感性：90%100%特异性：97%90%阴性性预测值：95%,肌红蛋白,肌红蛋白基础临床检验临床意义,肌红蛋白的本质和功能,肌肉中运载氧的蛋白质，由153个氨基酸残基组成，含有血红素，和血红蛋白同源，与氧的结合能力介于血红蛋白和细胞色素氧化酶之间，可帮助肌细胞将氧转运到线粒体 本质：是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白,肌红蛋白,分子量：16.7KD形状：呈紧密球形，多肽链中氨基酸残基上的疏水侧链大都在分子内部,亲水侧链多位于分子表面,因此其水溶性较好,肌红蛋白,分布：广泛存在于人及哺乳动物心肌和横纹肌，在胸腺及甲状腺也有少量存在，占肌肉总蛋白的2,肌红蛋白产生和代谢,心肌或骨骼肌损伤时Mb可以从肌肉组织 迅速地释放入周围血管间隙，不经淋巴循环直接进入血液循环中去大部分以游离状态存在，小部分与血清蛋白结合，并且结合能力很弱。血Mb半衰期仅为1-3小时。主要经肾脏排泄，少量由单核巨噬细胞系统清除,生理功能,能可逆地与氧结合，参与葡萄糖氧化，具有运输氧和储氧功能。与氧的亲和力比Hb强，在极低的氧张力情况下，肌肉缺氧时，可以放出氧供肌肉收缩的急需，还能缓冲细胞内氧浓度，使细胞内氧浓度相对稳定Mb对于维持正常的肌肉发育和功能是必需的；结合并清除NO，其过氧化物酶活性可以调节细胞内氧化还原状态，清除活性氧,Cardiovasc Res,2010,87(1),22-29Adv Exp Med Biol,2007 618,181-193,临床检验,Mb早上9时最高，下午6至12时最低Mb含量因性别、年龄、种族而有变化。通常男性高于女性，黑人男性明显高于白人男性，而女性不存在这种种族差异。除黑人外，其他种族高年龄者Mb都较高,AMI时,动态变化：发病后0.5-1小时即可升高，升高幅度超过150ng/ml或增幅大于25%，4-8小时升高可达900ng/ml以上，8-12小时升至峰值，峰值为参考值10-30倍，24-48小时恢复正常。诊断价值：AMI诊断敏感性为83.3%，特异性为88.6%，阴性预测率为99.5%,Am J Cardiol 2004 94（7）864-7,估测心梗范围：可根据其动态变化曲线早期估计，Mb峰值小于参考值上限10倍，高峰期持续时间短的患者，心梗范围较小，而Mb峰值大于参考值上限10倍，高峰期持续时间较长或呈双峰、多峰的患者，心梗范围较大疗效判断：溶栓再通的判断，准确性可达95%以上（用Mb判断冠脉再通的指标是：溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml小时；溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比，增加4.6倍；Mb到达峰值时间6小时）,梗死范围扩大：如峰值期持续时间较长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗预测预后：升高程度及持续时间与心梗预后密切相关，其中峰值升高显著，在血液中持续72-96小时的患者预后不良，死亡率较高；而峰值低，发病24小时即恢复正常的，预后良好,心血管病实验诊断学 215-227,心肌酶谱,组成：乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、-羟丁酸脱氢酶（-HBD）,肌酸激酶 CK：,CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表:,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后3-8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2-3日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。,心肌酶谱检测,CK作为AMI标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高,AMI患者入院后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感,心肌酶谱检测,临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,C反应蛋白（CRP）：,心肌蛋白检测,CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。,心肌蛋白检测,临床意义：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。心衰、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。,不足及对策,Mb与心肌特异性标志物联合使用,Mb是肌肉组织特有的蛋白，分子量小，出现快、清除快，具有氧合等生理功能，过量引起氧化应激损伤和肾损伤应用于急性心梗的早期诊断，宜联合特异性强和阳性预测率高的CK-MB和CTnI，Mb有助于溶栓再通的判断心梗三项Mb增高见于肌病、横纹肌溶解等,新标志物,1.肌球蛋白轻链（MLC）比较稳定，发病后4-6h即可升高，4天达高峰，持续1-2周，曲线也呈双峰。被认为是迄今诊断急性心肌梗死最特异，最敏感的生化指标。CM-LC的释放代表着心肌不可逆的损伤，可在一定程度上反映心肌梗死的范围及严重程度，它的升高与射血分数呈负相关，它不仅可用于急性心肌梗死的早期诊断，也可用于晚期诊断，且在早期再灌注治疗中估计梗死范围优于CK。但测定技术复杂，未能全面推广应用。,新标志物,2.糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)主要存在心肌和脑胸痛后2-4h开始升高，峰值通常出现在CK，CK-MB之前，1-2天恢复正常可能为急性心肌梗死早期诊断的重要标志物在急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK，CK-MB，Mb和CTnT心肌特异性与CK-MB相似,新标志物,3.心型脂肪酸结合蛋白（FABP）分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富在急性心梗后1-3h内开始升 高，5-10h达到高峰，12-24h恢复正常，是早期评价急性心梗的一个有价值的标志物敏感性跟Mb相似，但特异性比其高。敏感性优于CK-MB，FABP在再灌注的1h内即出现高峰，远在于CK-MB和 CTnT之前，可望是判断溶栓治疗成功，冠脉再灌注的良好指标还可以用作围术期心肌损伤的指标。,新标志物,4.肌动蛋白（alpha-actin)是最近较受关注的心肌结构蛋白心肌含量高，有望查出微小的心肌损伤在胸痛发作的1h即升高，并持续5-10天。,新标志物,5.髓过氧物酶（myeloperoxidase，MPO)是一种血色素蛋白,有促炎、促动脉粥样硬化的作用,影响粥样斑块的稳定性，并通过增大氧化应激引发ACS。MPO 作为一种新的预测ACS 的炎症标志物，其表达和活性升高是ACS 发生的原因，即MPO 表达和活性升高促进ACS 发生、发展。美国FDA于2005年3月批准了通过检测血液中MPO活性,预测患者近期内发生MI等心脏疾病的可能性。,新标志物,5.髓过氧物酶（myeloperoxidase，MPO),res:/XDict.exe/word.html#,敏感性：86%特异性：32%,诊断心梗价值（与肌钙蛋白比较）,新标志物,6.和肽素(Copeptin)是前精氨酸加压素(AVP)原C末端的一部分。在快速排除AMI方面有较好的临床价值，和肽素联合肌钙蛋白可以显著提高AMI的早期诊断。预测AMI患者的预后，可用于AMI的危险分层。,res:/XDict.exe/word.html#,新标志物,6.和肽素(Copeptin),res:/XDict.exe/word.html#,和肽素(14 pmolL)+肌钙蛋白T(001 mgL)对于早期排除AMI价值大，其敏感性98.8阴性预测值99.7，明显优于单纯肌钙蛋白T。,新标志物,7.生长分化因子（GDF）15在心肌应激情况下升高，其升高与不良后果有关。参与心肌缺血的发生、发展过程，而且能够减轻由此引起的心肌损伤，发挥保护性作用。在ACS中水平增高，参与急性心肌缺血、坏死和缺血再灌注损伤过程,res:/XDict.exe/word.html#,新标志物,8.循环microRNAs,res:/XDict.exe/word.html#,心梗时循环microRNAs水平,res:/XDict.exe/word.html#,新标志物,8.循环microRNAs,res:/XDict.exe/word.html#,是一种在进化上高度保守的非编码小分子单链RNA分子，调节细胞的生长、发育、分化及凋亡(20-23个核苷酸组成)在血浆血清中相当稳定，参与心肌梗死、心衰、纤维化和心肌重塑、梗死后新生血管形成心肌梗死标志物：miR-1、miR-133a、miR-133b、miR-499、miR-208a最具心脏特异性：miR-208aiRNA-21 和iRNA-320在心肌梗死时降低,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,小结,肌钙蛋白升高的非缺血性心脏病的原因,心脏挫伤，或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚性心肌病快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞心尖球形综合征,横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞、严重肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病，如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病，如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素危重患者，尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者，尤其烧伤大于30%的患者过度劳累者,肌钙蛋白的测定时间,怀疑AMI应在初诊及69小时后重复测定如果初检阴性，则应在12-24小时后再次测定没有条件的，CK-MB为最佳替换指标。,CK-MB可检测再发梗死,心肌梗死患者应在再发梗死症状时及3-6小时重复检测,BNP、CRP也被认为是心肌梗死危险分层的标志物不论肌钙蛋白是否升高，入院时BNP、CRP升高的患者，其死亡率高于正常者,时间就是心肌,谢 谢,