急性中毒的血液净化治疗.ppt
急性中毒的血液净化治疗,中毒概况,1,中毒的血液净化治疗,2,血液灌流的临床应用,4,血液灌流,3,目录,中毒性疾病构成特点,药物中毒比例在城市大幅度上升,农村地区主要为农药中毒,海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升,禁用杀鼠剂群体中毒事件多,有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁,中毒的社会性特点,发生毫无预警毒物作用迅速,危及范围大带来社会不稳定因素,多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒,病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制,1突发性,2群体性,3多元化,4隐匿性,急性中毒治疗原则,治疗原则,立即停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,促进已吸收毒物的排出,特殊解毒药物的应用,对症治疗,传统内科治疗优点,1,2,3,对某些中毒患者有较好疗效,简单、经济,特效药物的应用,传统内科治疗不足,药物的毒副作用,绝大多数的毒物没有特效解毒剂,现场、转运过程中无法积极有效治疗,诊断明确前，无法针对性用药,未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大,单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢,中毒概况,1,中毒的血液净化治疗,2,血液灌流的临床应用,4,血液灌流,3,目录,血液净化定义,把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化,定义,中毒领域常用的血液净化模式,1,2,3,4,血液透析（HD）,血液滤过（HF）,血液灌流/血液吸附（HP/HA）,血浆置换（PE）,中毒常用血液净化模式,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。,临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,血液透析（HD）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。,临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。,血液滤过（HF）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。,血浆置换（PE）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素,健帆灌流器,血浆灌流（HP）,中毒概况,1,中毒的血液净化治疗,2,血液灌流的临床应用,4,血液灌流,3,目录,血液灌流指征,01,5.血液净化清除率高于内源性清除者,HP指征,3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收,4.摄入未知成分和数量的药物或毒物,7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应,6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍,2.服药剂量超过了自身清除能力的30%,1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒,血液灌流的禁忌症,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,相对禁忌,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的时机,实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。,接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳,树脂的吸附原理及影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,孔容的大小长决定吸附效率，既随孔容增大吸附量增高,HA树脂的结构及吸附原理,其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点,均树脂结构的电镜照片,树脂结构示意图,化学接枝,物理包膜,基材/交联剂,功能基,包膜/中间臂,吸附树脂三维图,吸附树脂切面图,吸附树脂的内部结构示意,苯乙烯二乙烯苯的共聚物,常见毒物结构,吗啡 可卡因 多巴胺,戊巴比妥 安定 毒鼠强,HA型血液灌流器产品技术路线,适用于,HA树脂吸附的作用示意图,1.溶液扩散 2.膜扩散 3.孔扩散,HA树脂的分子筛作用示意图,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质不吸附水及小分子物质掠过树脂：筛孔大小的物质不吸附蛋白及血液有型成分,HA树脂吸附示意图,中毒概况,1,中毒的血液净化治疗,2,血液灌流的临床应用,4,血液灌流,3,目录,HA树脂吸附应用实例,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循环戒毒疗法,有机磷农药中毒,除草剂中毒,杀鼠剂中毒,应用,血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率,急性重症有机磷中毒,特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性,有机磷中毒,急性重症有机磷中毒,早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。,阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHE评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,急性重症有机磷中毒,ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,急性重症有机磷中毒,并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,急性重症有机磷中毒,HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者经济负担HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前行HP，以中毒24小时内应用最好。,相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液,百草枯中毒的血液净化治疗,毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化,C12H14Cl2N2,3,2,4,有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20水溶液515mL(2040 mgkg)左右,无特效解毒剂,1,百草枯中毒,是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型,百草枯中毒,1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液，5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等,后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）,药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kgd)环磷酰胺1015mg/(kgd)酌情调整疗程抗氧化剂其他药物,支持对症处理疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO240mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素,促进毒物排出血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒24h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量12mL/(kgh),1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）,专家共识-百草枯中毒治疗原则,后续吸附及导泻治疗,2.促进毒物排出,3.药物防治肺损伤,4.支持对症处理,病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）,疗效评估,调整方案,百草枯的血液净化治疗,HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用HP+HD联合使用可增加百草枯的清除率,血液与肝、肾、心脏中的交换平衡快速血液与肺的交换平衡缓慢,血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证,给予HP或HP+HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量,百草枯中毒的血液灌流治疗,在洗胃、口服漂白土及导泻的基础上，尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效疗法,百草枯中毒的血液灌流治疗,当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血浆中的毒素；反复的血液灌流治疗能有效地抑制反跳现象,随着HP治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低1小时后，平均清除率（R1）为37.0621.81%；2小时后，平均清除率（R2）为45.9923.13%。,通过分析具有不同C0 患者的百草枯血浆清除率（上图 2），我们发现：当C0 低于 200 ng/ml 时，2 h 后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均小于 40%；当C0 高于300 ng/ml 时，2 h 后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均大于 40%。（基于此，我们按C0 将病人分为三组：A组C0200 ng/ml，C组C0300 ng/ml，B组则介于两者之间）,结果：85个病患中有 41 人死亡，总的死亡率为48.24%,本试验48.24%，成活率提高,以往报道5090%高死亡率,百草枯中毒的血液灌流治疗,百草枯中毒的血液灌流治疗,服毒量是影响预后的关键因素（百草枯致死量为13g，摄入20mg/kg多数死亡）死亡组口服百草枯平均68.5mL，明显高于存活组的30.6mL（P0.01)即使口服超过致死量，经合理救治，也有存活机会，其中1例口服近200mL救治成功,百草枯中毒的血液灌流治疗,用“3-2-1-1”血液灌流方案联合甲泼尼综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素,A组：常规治疗组；B组：常规治疗+HP组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比较，aP0.05，bP0.01,“3-2-1-1”灌流方案：第1d连续行3次HP，每次2.5h；第2d连续行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共计行7次HP,13例患者中，口服量30ml的7例中毒患者中6例存活，收到明显效果；1例口服量为30ml在中毒后4h入当地医院，19h才入我院行血液灌流等综合治疗的患者最终死亡，考虑与患者口服量相对较大、中毒至入院时间长导致血液灌流等治疗开始较晚、且入院时患者各脏器已出现损害有关；口服量100ml的6例患者中1例患者放弃治疗后死亡，4例治疗后死亡（MODS）；1例口服量为100ml在中毒后30min入当地医院，3h入我院的患者存活原因考虑与患者中毒至入院时间短及早期开始“3-2-1-1”血液灌流方案等治疗有关，但也不排除个体差异。,“3-2-1-1”灌流方案联合甲泼尼龙治疗效果的讨论分析：对口服20百草枯量30 ml且在中毒4 h内给予洗胃，中毒12 h内给予血液灌流治疗的患者近期、远期预后均较好对于口服量100ml的患者效果不明显（但尽早治疗仍有成功希望）,百草枯中毒的血液灌流治疗,通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。,百草枯+HP/HD的Meta分析,加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率,百草枯中毒的血液净化治疗,在尽早催吐阻断毒物吸收和促进毒素排除等综合治疗基础上，早期反复、疗程化的血液净化治疗（HP为主），治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定，并同时联合抗氧化、免疫抑制、激素等药物治疗。,毒鼠强中毒的血液吸附疗法,毒鼠强中毒,剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水,体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用,C4H8O4N4S2,毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用,至今尚无特效解毒药,HP能显著降低患者血清和尿液中毒鼠强浓度，以HP前和HP后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显两组灌流后1h血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如HP后症状未完全控制时应进行多次HP树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂灌流器治疗效果优于活性炭灌流器，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。,毒鼠强中毒的血液灌流治疗,血液灌流的临床应用,应用金属络合剂+HP治疗与单纯用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间,血液灌流的注意事项,血液净化可能对药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机,密切监测血药浓度，注意反跳,血液净化疗法本身不能直接逆转已引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,血液净化治疗方案,单泵全血HP12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,HP+CVVH治疗,如百草枯，早期、足量,HP+HD/HF治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定,小结,重症中毒,仍然是临床救治的难点，患者死亡率高决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入剂量、就诊时间、是否早期用特效解毒剂和血液净化治疗相关时间就是生命,特别强调在发生某种毒物急性中毒救治时间窗内采取相应救治措施，使患者在单位时间内达到最佳临床救治效果。,疗程化、尽早（24h内为佳）反复HP能抑制反跳、提高抢救成功率，保护重要器官;多次HP+药物治疗（激素、免疫抑制剂等）效果更好,服用量少且尽早催吐洗胃、多次HP的患者近期、远期预后均较好服用量多的患者，不应放弃，仍需积极治疗，尽早综合治疗基础上多次HP，仍有成功抢救的希望。,
