心血管药物CardiovascularDrug.ppt

第十二章 心血管药物（Cardiovascular Drugs）,第一节 强心药物(Cardiac agents),强心药（正性肌力药,按产生正性肌力作用的途径)抑制膜结合的Na、K-ATP酶的活性的强心苷类-受体激动作用的-受体激动剂类 激活腺苷环化酶，使cAMP的水平增高，从而促进钙离子进入细胞膜增强心肌收缩力的磷酸二酯酶抑制剂 加强肌纤维丝对Ca的敏感性的钙敏化药,强心苷类紫花洋地黄强心苷类毛花洋地黄强心苷类毒毛旋花子强心苷类羊角拗强心苷类夹竹桃强心苷类铃兰强心苷类,洋地黄毒苷(Digitoxin)地高辛(Digoxin)毛花苷C(Lanatoside C)毒毛花苷K(-Strophanthin-K)铃兰毒苷(Convallatoxin),洋地黄毒苷(Digitoxin),毛花苷C(Lanatoside C),毒毛花苷K(-Strophanthin-K),铃兰毒苷(Convallatoxin),强心苷的作用机理：,心肌细胞浆内Ca2+是触发心肌兴奋-收缩偶连联的关键物质，胞浆内游离Ca2+能和肌钙蛋白(tropinin)结合，解除向肌球蛋白(tropomysin)对肌动蛋白(actin)和肌球蛋白(myosin)相互作用的抑制，从而肌动蛋白在横桥间滑动，把化学能转化为机械能。强心苷能升高胞浆内Ca2+游离，其时相和动作电位改变与收缩张力提高平行。这种作用被认为与强心苷抑制细胞膜Na+-K+ATP酶有关，Na+-K+ATP,酶又称为钠泵，对于维持细胞内外的离子梯度有重要的作用，它能利用水解释放的能量，使3 Na+个逆浓度梯度主动转运出细胞外，2个K+主动转运进入细胞内。Na+-K+ATP酶受到抑制时，细胞内Ca2+游离浓度升高，Na+/Ca2+交换加强，从而使进入细胞内的Ca2+增多，细胞浆内游离Ca2+的小量增多可触发Ca2+从内浆网释放。所以强心苷药物对Na+-K+ATP酶都有选择性抑制作用。,强心苷类药物的化学结构特点,由苷元和糖两部分组成环A-B和C-D之间为顺式稠合 B-C为反式稠合 分子的形状是以U型为特征分子中位于C-10和C-13的两个甲基与3位羟基均为-构型3位羟基通常与糖相连接主要有两种结构类型卡烯内酯(Cardenolide)和蟾二烯羟酸内酯(Bufadienolide),卡烯内酯(Cardenolide),蟾二烯羟酸内酯(Bufadienolide),强心苷中糖的作用,-D-葡萄糖-D-洋地黄毒糖-L-鼠李糖-D-加拿大麻糖,糖基无强心作用，但它却可以改变配糖基的作用3位羟基上的糖越少其强心作用越强糖苷基与配糖基相连的键为-体或-体对活性无影响。,强心苷类药物的构效关系,17-位的,-不饱和内酯环和甾体环对于的酶抑制是非常重要的，饱和的内酯环活性较低，但此内酯环也可以被立体、电性与内酯环相似的开链不饱和腈取代，其活性还有所提高。研究表明；17位的羰基氧或腈基的氮对于在心肌上Na+,K+-ATP酶的相互作用是至关重要的。另外，强心苷分子的甾环部分对于其活性的贡献也是必不可少的，单独,-不饱和内酯环是无强心作用的，特别甾核的四个环的结合方式，尤其是C-D环的顺式是至关重要的。,在甾核上的其他位置引入羟基，如在C1，C5，C11，C12和C16等位置可以增加强心苷的极性，口服时其吸收率降低，因此强心作用持续较短。若当羟基酯化后，口服生效速度较快，蓄积时间长。但静脉注射的强心作用较游离的羟基化合物弱。C19甲基被氧化为羟甲基或醛基时则增强活性，若再进一步氧化为羧基，则显著地降低活性。若以氢置换C19甲基，活性也显著降低。若将强心苷水解成苷元后，水溶性减小，正性肌力作用明显减弱，苷元脂溶性增大易进入中枢神经系统，产生严重的中枢毒副作用，因此苷元不能作为治疗药物。,地高辛Digoxin,治疗血药浓度为0.5ng/ml1.5ng/ml，而中毒血药浓度为2ng/ml 临床上用于治疗急性或慢性心力衰竭，尤其对心房颤动及室上性心动过速,磷酸二酯酶(Phosphodiestesterase),磷酸二酯酶（Phosphodiestesterase，PDE）以不同的同工酶形式存在于人体细胞中，现已分离、鉴定出多种磷酸二酯酶，例如PDE-、PDE-、PDE-等，其中位于心肌细胞膜上的PDE-对于cAMP具有高亲和性和专一性，对心肌细胞内的cAMP和cGMP的浓度具有重要的调节作用。PDE-是cAMP和cGMP的降解酶，其活性被抑制将增加胞内cAMP的量，高浓度的cAMP激活多种蛋白激酶，使心肌膜上钙通道开放，促Ca2+内流，经过一系列生理效应而引起心肌纤维收缩，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，达到强心的目的。因此，磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）是一类具有不同于强心苷类作用机理的强心药,磷酸二酯酶抑制剂(Phosphodiesterase,PDE)的作用靶点；为水解和灭活cAMP和cGMP，目前已经发现7种同工酶，其中PDE-型位于细胞膜，活性也高、选择性强，为心肌细胞降解cAMP的主要亚型，抑制PDE-的活性，将明显减少心肌细胞cAMP降解而提高AMP含量。,氨力农(Amirinone),米力农(Milrinone),依洛昔酮(Enoximone),匹罗昔酮(Piroximone),对心脏有正性肌力作用，对血管平滑肌和支气管平滑肌有松弛作用，对血小板聚集有抑制作用，并能增加心排出量，减轻前后负荷，缓解CHF症状。但氨力农仅限于洋地黄等药物治疗无效的住院患者心衰时短期治疗。限制其临床应用的原因是副作用较多，主要为血小板下降，肝酶异常，心律失常及严重低血压等,钙敏化剂,能够增加肌纤维丝对Ca2+敏感性的药物称为钙敏化剂（Calcium sensitizers），它们可直接提高心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，在不增加细胞内钙离子浓度的情况下提高心肌收缩力，又称收缩蛋白Ca2+敏感性增强剂。代表性药物包括匹莫苯(Pimobendan)、硫马唑(Sulmazole)和伊索马唑（Isomazole）等。,Pimobendan,Sulmazole,Isomazole,-受体激动剂类,作用机理：心肌上的肾上腺素受体多为1-受体，当兴奋1-受体时，可产生一个有效的心肌收缩作用，其机理在于能激活腺苷环化酶，使ATP转化为cAMP，促进钙离子进入心肌细胞膜，从而增强心肌收缩力。然而，大多数的肾上腺素激动剂由于可加速心率和产生血管收缩作用，限制了治疗心衰的价值。,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺(Dobutamine),异波帕胺(Ibopamine),地诺帕明(Denopamine),多培沙明(Dopexamine),布托巴胺(Butopamine),第二节 抗心绞痛药（Antianginal Drugs）,心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧综合征。心肌对氧的需求量增加以及冠状动脉供血不足，引起血氧供需失调所导致的心肌暂时缺血缺氧和冠状动脉痉挛是心绞痛发生的重要病理生理机制。故改善心肌的血氧供需矛盾与消除冠状动脉痉挛是目前治疗心绞痛的药理基础。常用的抗心绞痛药物是通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血；通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷，降低心室壁肌张力，减慢心率及降低心肌收缩性等方法降低心肌对氧的需求而起作用的。抗心绞痛药物分为：NO供体药物（NO donor drugs）、钙拮抗剂和-受体拮抗剂。,一、NO供体药物,自1857年亚硝酸异戊酯(Amyl Nitrite)用于临床以来已有100多年的历史，虽然钙拮抗剂和-受体拮抗剂的快速发展，使对心绞痛的治疗有了更多的选择，但是硝酸酯类药物仍被广泛应用。目前临床常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin)，单硝酸异山梨酯(Isosorbide Mononitrate)，硝酸异山梨酯(Isosorbide Dinitrate)，戊四硝酯(Pentaerythritol Tetranitrate)，丁四硝酯(Erythrityl Tetranitrate)，甘露六硝酯(Mannitol Nitrate)等。在确定体内NO分子的作用以后，人们普遍认同硝酸酯类药物的作用是由NO引起的，因此将上述硝酸酯类药物以及吗多明(Molsidomine)和硝普钠(Sodium Nitroprusside)等统称为NO 供体药物。,Amyl Nitrite,Nitroglycerin,Isosorbide Mononitrate,Isosorbide Dinitrate,Pentaerythritol Tetranitrate,Molsidomine属于潜在NO供体药物，主要是在体内经代谢后产生NO而起作用的。Molsidomine 可扩张血管平滑肌(特别是静脉和小静脉的平滑肌)，使血压轻度下降，心脏工作负荷减轻，心肌氧耗减少。此外尚能扩张冠状动脉，促进侧枝循环，改善缺血心肌部位的血液分布，作用迅速而持久，首过效应低，无硝酸酯类的头痛、眩晕等中枢神经副作用，可用于各型心绞痛。,硝酸酯类药物作用机理,硝酸酯类药物通过生物转化形成一氧化氮(NO)，NO具有高度的脂溶性，能通过细胞膜，激活鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP的含量增加，激动依赖性的蛋白激酶引起相应底物的磷酸化状态的改变，结果导致肌凝蛋白轻链去磷酸化。由于肌凝蛋白轻链去磷酸化过程调控平滑肌细胞收缩状态的维持，因此，松弛血管平滑肌。现已证明，NO既为内皮衍生的松驰因子(EDRF)在冠状粥样硬化以及急性缺血时，EDRF释放减少，外源性硝酸酯可以补充内源性NO的不足，这些非内皮依赖性的NO供体，对冠状动脉病变处于痉挛状态血管的松驰作用远远强于对正常血管段的作用,硝酸酯类药物的起效时间、最大有效时间和作用时程的关系,硝酸酯类药物连续用药后可出现耐受性。原因是“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关，给与硫化物还原剂能迅速反转这一耐受现象。此类口服吸收较好，大经肝脏首过效应后大部分已被代谢，因此血药浓度极低。其药物代谢动力学特点是吸收快，起效快。本类药物在肝脏被谷胱甘肽、有机硝酸酯还原酶降解，脱去硝基成为硝酸盐而失效，并与葡萄糖酸结合，经肾排泄。主要为肾脏排泄，其次为胆汁排泄,硝酸甘油（Nitroglycerin）,1,2,3-丙三醇三硝酸酯（1,2,3-Propanetriol Trinitrate）Nitroglycerin为浅黄色无臭微带甜味的油状液体，低温下可凝固为不同晶形的两种固体。具有挥发性并易吸潮，受热或激烈震动易爆炸。供药用为其百分之十的无水乙醇溶液。在中性及弱酸性条件下，Nitroglycerin相对稳定，但是在碱性条件下迅速水解，分别生成醇（N2亲核取代反应）、烯（-氢消除反应）及醛（-氢消除反应）等。,Nitroglycerin可从口腔粘膜及胃肠道吸收，舌下含服通过口腔粘膜快速吸收，生物利用度可达80%。与一般硝酸酯类似，Nitroglycerin在体内逐步代谢，分别生成1,2 甘油二硝酸酯，1,3 甘油二硝酸酯，甘油单硝酸酯和甘油，它们均可经膀胱和胆脏排出体外，有部分甘油进一步转化成糖原等参与生理过程，有一部分被继续氧化成CO2而排出体外。Nitroglycerin为短效、速效抗心绞痛药物，能直接松弛血管平滑肌，使心绞痛缓解，用于各类心绞痛。,硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate,1，4，：3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯 1,4:3,6-dianhydro-D-sorbitol 2,5-dinitrate。有稳定型和不稳定型两种，药用为稳定性。两种晶型的其它理化性质相同。不稳定型在30放置数天后，即转为稳定型。,硝酸异山梨酯口服生物利用度仅为3%，半衰期为30min，多数在胃肠道和肝脏被破坏，进入人体后很快被代谢为2-单硝酸异山梨醇酯和5-硝酸异山梨醇酯，两者均显其抗心绞痛活性，半衰期分别为1.82h和57.6h。正是由于5-硝酸异山梨醇酯的半衰期长，加之硝酸异山梨酯为二硝酸酯脂溶性大，易透过血脑屏障，有头痛的不良作用。现发展出的单硝酸异山梨醇酯(异山梨醇-5-硝酸酯)水溶性增大，副作用降低。2-硝酸异山梨醇酯，半衰期为1.82h 5-硝酸异山梨醇酯，半衰期为57.6h,硝酸异山梨酯的合成,5-单硝酸异山梨醇酯的合成,钙通道阻滞剂,1.钙离子拮抗剂作用机理Ca2+是兴奋-收缩偶联作用的关键元素，兴奋-收缩偶联作用发生在心血管系统内，它扮演了细胞信使这个角色，其目的是联结细胞内外的兴奋效应。细胞内Ca2+浓度的增加将导致Ca2+与调节蛋白结合，也就是与位于心肌和骨骼肌的心肌钙结合蛋白或者与位于血管平滑肌的钙调素结合。它们最初结合使位于肌动蛋白分子上的肌球蛋白结合位点显露出来，随后在肌动蛋白与肌球蛋白之间的相互作用导致了肌肉收缩。一旦细胞内Ca2+浓度下降，所有这些事件将朝相反方向发展。在这种情况中，Ca2+从结合位点脱离，而肌球蛋白的结合位点被隐藏，肌动蛋白和肌球蛋白不再相互作用，肌肉收缩也停止。,依据Ca2+通道的激活方式，Ca2+通道可分为电压依赖性和受体操纵性，根据通道的电导和开放性，电压依赖性Ca2+通道又进一步分为等多种亚型，其中L-亚型的Ca2+内流持续时间长达10ms20ms，亦称为慢Ca2+内流，中介多种生理效应，并于多种疾病发病机制相关，该通道为Ca2+通道阻断剂的作用靶点。,L通道是一种五聚物，包含1、2、和这五种多肽。其中，1亚单位是一种跨膜蛋白，它由四个区域组成。1亚单位也包含所有当前有效的钙通道阻断药的结合部位。其他四种亚单位围绕着L通道的1亚单位周围，其作用在于促进五聚物的整体疏水性，这种疏水性是很重要的，因为它允许L通道被嵌入细胞膜内。其他电势-依赖性通道类似于L通道，它们都具有1亚单位，然而，分子克隆研究表明，至少6种1基因：1S、1A、1B、1C、1D和1E。1S、1C、和1D与L通道相关联。在骨骼肌发现的L通道来源于1S基因，在心脏、主动脉、肺以及成纤维细胞中发现的L通道来源于1C基因，在内分泌腺发现的L通道来源于1D基因，在大脑里发现的L通道来源于1C和1D基因。因此不同器官和组织的L通道都不同，另外，在1S基因中的不同以及在其他亚单位之间的不同导致了在其他5种通道之间所看到的变化。,钙离子拮抗剂并不是简单地“塞住孔口”，也不是阻断钙离子通道。相反，钙离子拮抗剂是通过连接在位于L通道的1亚单位内的特异性受体部位而发挥作用的。与维拉帕米、地尔硫卓和1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂相结合的三种不同，但相互作用的受体已被界定，维拉帕米与其受体的结合抑制了地尔硫卓和1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂与它们各自的受体的结合，同样地，地尔硫卓或1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂与其受体的结合也抑制维拉帕米的结合。相反，地尔硫卓与和1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂相互提高各自的结合。,2.钙通道阻断药的分类,1，4-二氢吡啶类(如硝苯啶)苯基烷基胺类(如维拉帕米)苯并噻嗪类(如地尔硫卓)二氨基丙醇醚类(如Bepridil),1，4-二氢吡啶类,二氢吡啶类化合物最早出现1882年，当时，Hantzsch在合成取代吡啶化合物中是用了此中间体。50年后，当1，4-二氢吡啶环与辅酶NADH的“氢-转移”性质有关被发现后，人们对这类化合物的兴趣日益增加，随后对其进行了大量的生物化学研究；然而直到上世纪70年代初，1，4-二氢吡啶类化合物的药理性质才完全被理解。Hantzsch反应生成一个对称化合物，在这个化合物的结构中，3、5位有两个相同的酯，而1、6位是两个相同的取代烷基。通过后续对C4取代基，C3和C5的酯，C2和C6的烷基以及N1-H取代基修饰，确定了这类化合物的基本结构。,二氢吡啶类为特异性高，作用很强的一类药物，具有很强的扩血管作用，在整体条件下不抑制心脏，适用于冠脉痉挛，高血压，心肌梗塞等，可与-受体阻滞剂，强心甙合用。硝苯地平(Nifedipine)以后的钙离子阻滞剂主要从下列一些方面提高作用价值。a.更高的血管选择性；b.针对某些特定部位的血管系统(如冠状血管，脑血管)，以增加这些部位的血流量；c.减少迅速降压和交感激活的副作用；d.改善增强其抗动脉粥样硬化作用。,二氢吡啶类钙离子拮抗剂的构效关系,1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂衍生物的构效关系研究表明：a、C4位常为苯环(芳杂环，如吡啶环，仍保持效用，但因动物实验有毒性而不被使用)，若C4位为小的非平面烷基或环烷基，则效用大为减少。b、苯环上的取代基X的大小和位置对活性有很大的影响，但电子效应则影响不大。在邻位或间位取代，则活性最大；而无取代或对位取代，则活性大为减少，当邻位或间位的X为吸电子基团或供电子基团时，仍表现良好的活性。邻位和间位的取代基的重要性在于“锁定”1，4-二氢吡啶环的构型，以便使C4位上的芳环垂直于1，4-二氢吡啶环，这种垂直构型已被证实对1，4二氢吡啶类钙离子拮抗剂的活性是必需的。,C、1，4-二氢吡啶环是必要的，N1为上不宜带有取代基，若带有取代基或使用氧化性环(哌啶)或还原性环(吡啶)，则活性大为减少，甚至作用消失。d、C3、C5位上的羧酸酯优于其它基团。若为其它吸电子基团，则拮抗活性减少，甚至可能表现为激动活性。例如，当以-NO2取代依拉地平的羧酸酯时，则从该通道阻断药变为钙通道开放剂或激动剂，因此钙通道调节剂更适合于对1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂的定义。,e、当C3、C5位上的羧酸酯不一致时，C4位的C原子将成为手性碳，因此将具有立体选择性。另外，有证据表明二氢吡啶环的C3、C5位并不一致。硝苯地平是一个结构对称的1，4-二氢吡啶类衍生物，它的晶体结构已经表明C3位羧基与C2-C3键共平面，但C5位羧基与C5-C6不共平面，研究表明，化合物的不对称性能提高其作用选择性，因此这类化合物已被优先发展。硝苯地平是第一个上市的1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂，也是唯一的一个对称化合物。f、所有的1，4二氢吡啶类钙离子拮抗剂的C2、C6位上的取代基都为甲基，但氨氯地平例外。氨氯地平具有较好的潜效，这表明1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂受体能忍受C2、C6位上较大的取代基，但可以通过改变这些取代基来提高活性。,硝苯地平Nifedipine,1，4-二氢-2，6-二甲基-4-(2-硝基苯基)-吡啶3，5-二羧酸二甲酯1，4-Dihydro-2，6-dimethyl-4-(2-nitrophenyl)-pyridin-3，5-dicarboxylic acid dimethyl ester,硝苯地平的化学稳定性,硝苯地平的代谢化学,1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂被肝脏细胞色素P450酶系氧化代谢，产生一系列失活的代谢物，硝苯地平为CYP3A4同工酶所代谢。在许多情况中，二氢吡啶环首先被氧化成一个失活的吡啶类似物，随后这些代谢物通过水解、聚合、以及氧化进一步被代谢。然而，尼索地平的叔丁酯被水解后产生一个仍保持20%的母体活性的代谢物。1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂与柚子汁的药物-食物相互作用也令人感兴趣，1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂与柚子汁联合用药，将导致1，4-二氢吡啶类钙离子拮抗剂的系统浓度的增加，这种相互作用的机理似乎归因于存在于柚子汁中的黄酮类和香豆素类化合物抑制了肠内的CYP50。,硝苯地平的化学合成,氨氯地平 Amlodipine,()-2-(2-氨基乙氧基)甲基-4-(2-氯苯基)-1,4-二氢-6-甲基-3,5-吡啶二甲酸,3-乙酯,5-甲酯2-(2-Aminoethoxy)methyl-4-(2-chlorophenyl)-1,4-dihydro-6-methyl-3,5-pyridinedicarboxylic acid 3-ethyl 5-methyl ester。,氨氯地平作用特点为既作用于Ca2+通道的1，4-二氢吡啶类结合位点也作用于硫氮卓类结合位点，因此，其起效较慢，但作用时间较长。可直接舒张血管平滑肌，具有抗高血压作用。可扩张外周小动脉，使外周阻力降低，从而降低心肌耗氧量。另外扩张缺血区的冠状动脉及冠状小动脉，使冠心病人的心肌供氧量增加。用于治疗高血压和缺血性心脏病。,氨氯地平的合成,苯硫氮卓类,此类药物主要有地尔硫卓(Diltiazem)和尼克硫卓(Nictiazem)，对其进行改造发现2位苯环上的4位以甲基或甲氧基活性最强，但增加苯环上的甲氧基数目或以4-氯、2，4-二氯、4-羟基取代，其活性都会减弱或消失，而无取代时活性也会减弱。5位氮上的取代基对其活性也有较大的影响，仅叔胺有效，伯、仲、季胺均无效，无取代基时也无活性。在所有取代基中，二甲胺乙基活性最强。,地尔硫卓Diltiazem,(2S-顺)-3-(乙酰氧基)-5-2-(二甲胺基)乙基-2，3-二氢-2-(4-甲氧基苯基)-1，5-苯并硫氮-4(5H)酮(2S-cis)-3-(Acetyloxy)-5-2-(dimethylamino)ethyl-2，3-dihydro-2-(4-methoxyphenyl)-1，5-benzothiazepin-4(5H)-one),地尔硫卓为苯并硫氮卓类衍生物，分子结构中有两个手性碳原子，具有四个立体异构体，即反式d-和l-异构体，以及顺式d-和l-异构体，其中以顺式d-异构体活性最高，其活性大小顺序依此为顺式d-顺式dl-顺式l-反式dl-体。冠脉扩张作用对d-cis异构体具立体选择性，临床仅用其d-cis异构体。地尔硫卓口服吸收迅速完全，但有较高的首过效应，导致生物利用度下降，大约为2560%左右，体内有效期为68hr。地尔硫卓经肝肠循环，主要代谢途径为脱乙酰基、N-脱甲基和O-脱甲基化。去乙酰基地尔硫卓保持了母体冠状血管扩张作用的25-50%，并且达到母体血药浓度的10-45%。,芳烷基胺类,芳烷基胺类的药物主要有维拉帕米(Verapamil)、戈洛帕米(Gallopamil)、依莫帕米(Emopamil)及法利帕米(Falipamil)，此类药物具有多个手性中心，其光学异构体的活性多为不同。如伊莫帕米的左旋体较右旋体的活性大，戈洛帕米在临床上使用为左旋体，维拉帕米的左旋体为室上性心动过速病人的首选药物，而右旋体则为抗心绞痛药物。,法利帕米,维拉帕米盐酸盐Verapamil Hydrochloride,5-(3，4-二甲氧基苯乙基)甲氨基-2-(3，4-二甲氧基苯基)-2-异丙基-戊腈盐酸盐5-(3，4-Dimethoxyphenethyl)methylamino-2-(3，4-dime thoxyphenyl)-2-isopropyl valeronitrile hydrochloride),维拉帕米口服吸收后，经肝脏代谢，生物利用度为20%，维拉帕米的代谢物主要为N-脱甲基化合物，也就是去甲维拉帕米。去甲维拉帕米保持了大概20%母体活性，并且能够到达甚至超过母体的稳定血药浓度。令人感兴趣的是，活性较高的S(-)异构体的肝脏首过效应高于活性较低的R(+)异构体，这一点是很重要的，因为当静脉给药时，维拉帕米将延长肺动脉回流(PR)的时间间隔直至大于口用给药时的PR间隔，原因在于当肠外注射给药时，活性较高的对映体并没有优先被代谢。,维拉帕米的合成,非选择性钙离子拮抗剂,非选择性的钙离子拮抗剂主要有二苯基哌嗪类的氟桂嗪(Flunarizine)、桂利嗪(Cinnarizine)、利多氟嗪(Lidoflazine)和普克拉明(Prenylamine)及苄普地尔(Bepridil),利多氟嗪和氟桂嗪主要用于脑细胞和脑血管，对缺血性脑缺氧引起的脑损伤和代谢异常，也能增加脑血流量，减轻脑血管痉挛脑水肿。,苄普地尔Bepridil,()-(2-甲基丙氧基)甲基-N-苯基-N-(苯甲基)-1-吡咯烷乙胺()-(2-Methylpropoxy)methyl-N-phenyl-N-(phenylmethyl)-1-pyrrolidineethanamine。,苄普地尔是唯一与其它钙通道阻断药不同的钙离子拮抗剂，这是因为它的作用不是单独基于阻断电势-依赖性L通道。苄普地尔还能阻断快速Na+通道和阻断受体-操纵性钙通道，这些附加作用使苄普地尔具有抑制心脏传导、减慢AV结传导、延长不应期、减慢心跳频率以及延长QT间隔等作用。,苄普地尔是一个碱性药物，其氮杂戊环的pKa值大约为10，在生理pH值下，氮杂戊环基本上被电离，苄普地尔具有高脂溶性。在非离子化的状态下，它的理论pKa值为5.8，而在生理pH值情况下，它的实测pKa值为2.0。苄普地尔仅含有一个手性中心，然而，人们还不清楚这些对映异构体间的差异。苄普地尔的口服生物利用度大于90%，然而，经历首过代谢后，其口服生物利用度降到59%，这个药物代谢比较完全，以原型排泄的苄普地尔占的比例低于1%，至少有一个4-羟基苄普地尔的代谢物具有活性。与其他的钙通道阻断药相比，苄普地尔的具有发作快、半衰期长的特点，并且与其他药物一样具有高血浆蛋白结合率。,苄普地尔能治疗慢性稳定性心绞痛，鉴于潜在的不良作用，建议只有对其它治疗药物不耐受或者没有达到最佳回应的病人才能服用。苄普地尔可以单独使用，也可以与-受体拮抗剂联合使用。,第三节 抗心律失常药（Antiarrhythmic Drugs）,心律失常是心动规律和频率异常，此时心房心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律失常分为心动过速和心动过缓型两种,抗心律失常药物的作用机理,心脏电生理活动的正常节律受到很多因素的影响。起搏细胞功能失调或房室节传导阻滞都可以引起心律失常。一些疾病如动脉粥样硬化、甲状腺机能亢进以及肺病都可能是诱发因素。心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化状态。心肌细胞兴奋是哦，发生除极和复极，形成动作电位。,它分为5个时相，0相为除极，是Na+快速内所致。1相为快速复极初期，由K+短暂外流所致。2相平台期，缓慢复极，由Ca2+及少量Na+经慢通道内流与K+外流所致。3相为快速复极末期，由K+外流所致。0相至3相的时程合为称为动作电位时间(actionpotentialduration,APD)。4相为静息期，非自律细胞中膜电位维持在静息水平，在自律细胞则为自发性舒张期除极，是特殊Na+内流,所至，其通道在-50mV开始开放，它除极达到阈电位就重新激发动作电位。复极过程中膜电位恢复到-60mV-50mV时，细胞才对刺激发生可发生扩布动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期(effective refractory period,ERP)，它反映快钠通道恢复有效开放所需要的最短时间，其时间长短一般与AOD的长短变化相应，但程度可有所不同。一个APD中，ERP数值大，就意味着心肌不起反映的时间延长，不易发生快速性心律失常。,降低自律性药物抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流就能降低自律性。药物促使K外流，增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，也降低自律性。减少后除极与触发活动早后除极的发生与Ca2内流增多有关，因此钙拮抗剂药物对之有效。迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流有关，因此钙拮抗剂药物和钠通道阻滞药对之有效,改变膜反应性而改变传导性增强膜反应性改善传导或减弱膜反应性，而减弱传导都能取消折返激动，前者因改善传导而取消单向阻滞，因此，停止折返激动，某些促K+外流加大最大舒张电位的药物如；苯妥英钠有此作用；后者因减慢传导而使单向传导阻滞发展成双向传导阻滞，从而停止折返激动，某些抑制Na+内流的药如奎尼丁有此作用。改变有效不应期及动作电位时程而减少折返,抗心律失常药的分类,IA类抗心律失常药物,奎尼丁(Quinidine)是此类药物中最早被发现并应用于临床，用于治疗阵发性心动过速、心房颤动和早搏的药物。临床上使用的IA类还有局麻药的普鲁卡因(Procaine)及普鲁卡因胺(Procainamide)、丙吡胺(Disopyramide)和西苯唑啉(Cibenzoline)吡美诺(Pirmenol)为近年来开发的较好的IA 类抗心律失常药,4-氨基-N-2-(二乙胺)乙基苯甲酰胺盐酸盐。又名奴氟卡因胺。4-Amino-N-2-(diethylamino)ethylbenzamide monohydrochloride。,普鲁卡因胺,普鲁卡因胺源于发现局麻药物普鲁卡因具有短效的抗心律失常作用，但由于普鲁卡因的中枢毒性、作用时间短以及由于在体内迅速的水解和酶解不能口服的缺点，限制其在此方面的临床价值。因此将酯基以其电子等排体酰胺基置换得到了普鲁卡因胺。它对血浆的酯酶和化学水解都比较稳定，因此可以口服，生物利用度可达7080%。普鲁卡因体内代谢主要发生在肝脏，其产物为对氨基苯甲酸和有肝脏中的N-乙酰基转移酶催化生成N-乙酰基普鲁卡因胺，后者为活性代谢物，被称为乙酰卡尼具有抗心律失常活性，属于III类抗心律失常药物。这种乙酰化作用受基因调控，因此存在个体差异。普鲁卡因用于治疗阵发性心动过速、频发早搏，心房颤动和心房扑动、快速型室性和房性心律失常。,丙吡胺为广谱抗心律失常药，其作用和用途与奎尼丁相似，但对某些奎尼丁无效的病例亦有效，副作用小，故认为可以代替奎尼丁和普鲁卡因酰胺,西苯唑啉既可口服，又可注射，疗效准确，副作用少，优于奎尼丁和普鲁卡因酰胺,吡美诺能减慢心房、心室肌和特殊传导系统的传导速度，延长心房和心室复极，可口服或注射给药，吸收完全，抗心律失常谱宽，安全范围大，不良反应少,奎尼丁(Quinidine,(9S)-6-甲氧基辛可宁-9-醇(9S)-6-Methoxycinchonan-9-ol),用途：治疗阵发性心动过速、心房颤动和早搏的药物,奎尼丁的理化性质；奎尼丁游离碱为白色无定形粉末，味苦。微溶于水，溶于乙醇、乙醚、氯仿，奎尼丁硫酸盐为白色针状结晶见光变暗，溶于水、沸水、乙醇、氯仿，不溶于乙醚。在不同的溶剂中，其比旋度不同，25D+212(95%乙醇)，25D+260(HCl)其游离碱的pka15.4，pka210.0。1%的硫酸盐水溶液的pH6.06.8。,奎尼丁分子中有两个氮原子，其中奎宁环的叔氮原子碱性较强。可制成各种盐类应用，常用的有硫酸盐、葡萄糖酸盐、聚半乳糖醛酸盐等。口服时这些盐都有较好的吸收(大约95%)，由于硫酸盐水溶性小，只适宜于制作片剂。而葡萄糖酸盐则水溶性大、刺激性少适于制成注射液，但在临床上奎尼丁的注射液使用较少。,双氢奎尼丁,药物代谢奎尼丁主要发生在肝脏,2-羟基奎尼丁 O-去甲基奎尼丁 乙烯基氧化物,IB类抗心律失常药物,属于IB类抗心律失常药物主要有利多卡因(Lidocaine)、美西律(Meixletine)、妥卡胺(Tocainide)和苯妥英(Phenytoin)。前三种药物即是钠通道阻滞剂，也是局部麻醉药。临床上可以治疗各种室性心律失常。这种治疗作用的二重性与其作用机制相似、作用部位不同所形成的。利多卡因是一个安全有效的药物，口服后很快被肝脏破坏，故一般经静脉给药。妥卡胺可以口服用于治疗室性早博，优点是无明显负性肌力作用，致性律失常作用小，也比较安全，容易被肝脏代谢破坏。苯妥英能抑制洋地黄中毒时所出现的触发活动，并可改善洋地黄中毒时伴发的传导阻滞，故成为洋地黄中毒而致心律失常的首选药物。,Lidocaine,Meixletine,Tocainide,Phenytoin,IC类抗心律失常药物,IC类抗心律失常药物降低去极化最大速率，对动作电位时间无影响。其代表药物氟卡尼(Flecainide)，恩卡尼(Encainide)为其同类药物，适用于持续性心动过速，亦用于有症状的非持续性室性心动过速和频发室性早搏复合波患者。普罗帕酮(Propafenone)对心肌传导细胞有局部麻醉作用和膜稳定作用，由于结构中含有-受体阻断剂的结构片断，所以有一定程度的-受体阻滞活性并还具有钙拮抗活性。莫雷西嗪(Moricizine)是一新的抗心律失常药物，化学结构与冠脉扩张剂氯吩嗪相似，也有中度扩张作用和解痉作用等。兼有IB和IC类抗心律失常的特性。主要作用是加速复极的第2，3位相，从缩短动作电位时间和延长有效不应期，用于治疗房性和室性早搏，阵发性心动过速，心房颤动或扑动。禁忌症为心脏传导严重障碍、严重低血压及肝、肾功能不全。,醋酸氟卡尼Flecainide Acetate,()N-(2-哌啶基甲基)2,5-双(2,2,2-三氟乙氧基)苯甲酰胺()-N-(2-piperidinyl methyl)-2,5-bis(2,2,2-trifluoroethoxy)benzamide)。,氟卡尼有两种光学异构体，R型为左旋26D-3.30(甲醇)，mp.102104，其盐酸盐26D-20.0，S型为右旋26D26D+3.4(甲醇)，mp.104105，其盐酸盐26D+20.0。氟卡尼为代表Ic类药物特点是具有强的钠通道抑制能力，对心肌自律性及传导性有强的抑制作用，明显延长有效不应期，在消除冲动形成及传导异常上均有作用，消失室性早博的效率很强,普罗帕酮(Propafenone),1-2-2-羟基-3-(丙胺基)丙氧基苯基-3-苯基-1-丙酮1-2-2-Hydroxy-3-(propylamino)propoxyphenyl-3-phenyl-1-propanone,普罗帕酮的作用特点：可抑制心肌Na+、K+内流，具有膜稳定作用，可降低快反应、慢反应动作点为O和4相除极速率，降低心房和心室的兴奋性，降低自律性和抑制房室结的传导性。由于结构中含有-受体阻断剂的结构片断，所以有一定程度的-阻滞活性并还具有钙拮抗活性,因其具有两个对映的旋光异构体(R)和(S)，在药效和药物代谢动力学方面存在明显的立体选择性差异，两者均具有钠通道阻滞作用，但(S)型异构体的-受体阻断作用是(R)型异构体的100倍，单次应用(S)型体和(R)型体时，(S)型异构体的代谢清除率大于(R)型异构体。但长期应用消旋体的制剂后，(S)型体的代谢清除率又小于(R)型体，,在体内的光学异构体的相互作用。(R)型异构体通过竞争CYP2D6减慢(S)型异构体的代谢，(S)型异构体在体内的消除减少，而(R)型异构体的消除增大，(R)型异构体竞争性抑制(S)型异构体的体内消除。两异构体在体内氧化过程均由细胞色素P450D6酶所介导，(R)型异构体与(S)型异构体均与细胞色素P450D6酶结合并发生相互抑制作用，但(R)型异构体对酶的亲和力大于(S)型异构体，所以先于与酶的结合位点作用，其自身代谢有所加强，减少(S)型异构体与酶的结合机率，从而使(S)型异构体的消除减慢，血药浓度增加。,口服吸收完全，肝内迅速代谢，代谢产物为5-羟基丙胺苯丙酮，也有抗心律失常作用。普罗帕酮临床上用于室性或室上性异位搏动和心动过速，预激综合征等,普罗帕酮的合成,钾通道阻断剂,钾通道阻断剂也被称为类药物，它可使APD延长效应，这主要取决于对各种钾外流通道的抑制作用。这类药物的作用原理是选择作用于心肌延迟整流钾通道，延长动作电位的时程，既二期(平台)的延长。胺碘酮(Amiodarone)为其代表药物，它属于苯并呋喃衍生物，为改造具有解痉和扩冠作用的天然产物凯林结构时获得的，主要作用是延长房室结、心房肌和心室肌的动作电位时间和有效不应期。胺碘酮还有抗颤动作用。对其它抗心律失常药无效的顽固性阵发性心动过速常能奏效。,凯林,溴苄铵,氯非铵,索他洛尔,临床上使用的同类药物，还有溴苄铵(Bretylium tosylate)、氯非铵(Clofilium)，索他洛尔(Sotalol)和N-乙酰普鲁卡因胺(N-Acetyl procainamide)等。这类药物的电生理特点是延长心肌细胞动作电位时程，从而延长有效不应期。但不影响传导及最大除极速率，并能够使传导循环中的折返兴奋到心肌组织时，组织仍处于不应期，从而使心律失常消失，恢复窦性心律。这类药物被称为延长动作电位时程药物，又称复极化抑制药，进一步研究表明这类药物作用机制是抑制钾通道。,盐酸胺碘酮 Amiodarone Hydrochloride,(2-丁基-3-苯并呋喃基)4-2-(二乙氨基)乙氧基-3,5-二碘苯基甲酮盐酸盐(2-Butyl-3-benz