心血管病介入诊疗实用新技术.ppt
心血管病介入诊疗实用技术,1.急诊床边超声心动图,急诊床边超声心动图,胸痛病因鉴别诊断急性冠脉综合征主动脉夹层其它原因心肌梗死定位定量补充EKG诊断的不足准确定位迅速定量判断非梗死部位/血管的功能状态评估心脏整体功能心肌存活,急诊床边超声心动图,胸痛病因(AMI/夹层)鉴别诊断,急诊床边超声心动图心肌梗死定位定量,急诊床边超声心动图,鉴别坏死/心肌存活,评价心脏整体/节段功能,急诊床边超声心动图,心尖室壁瘤,左室前壁破裂,急诊床边超声心动图,左室前壁破裂,室间隔穿孔,2.血管内超声/虚拟组织学,血管内超声/虚拟组织学,边缘性病变治疗决策内科治疗介入治疗斑块的分型及易损斑块的识别斑块的形态(偏心纤维帽脂核)虚拟组织学(鉴别斑块成分)PCI治疗效果评价支架释放效果并发症,IVUS与CAG不同的成像模式,CAG造影剂填充血管腔，不能显示壁病变。血管腔二维轴向图像。,IVUS显示血管腔与壁变化，类似在体“病理切片”，对斑块成分有一定识别能力。血管腔及壁二维横断面、轴向图像或三维图像。,CAG的局限性,对病变评估的局限性固有局限性(投照角度，沉默病变/血管重塑)观察者间和观察者分析结果可重复性低。与血流动力学技术确定的有意义的狭窄存在差异。对介入治疗结果评估的局限性CAG高估介入治疗效果CAG低估介入治疗的血管损伤（夹层）程度。,Limitations of Coronary Angiography,Focal Disease,50%Lesion,50%Lesion,Diffuse Disease,Angiogram Silhouette,Limitations of Coronary Angiography,Angiogram Silhouette,Coronary Cross-section,75%,25%,Irregular Plaque/Irregular Lumen,Coronary Remodeling Hypothesis,Compenatory ExpansionMaintains Consistant Lumen,ExpansionOvercome:Lumen Narrows,Normal Vessel,Minimal CAD,Moderate CAD,Severe CAD,Nishioka.JACC 1996;27:1571-1576,Dicotomous Classification of Remodeling,EEM,EEM,IVUS冠脉重塑分类,IVUS的局限性,图像的整体感欠佳 通过严重狭窄、成角或小血管的能力有限 存在伪像如环晕、导管位置伪像、导管运动伪像、非均匀旋转伪像、声影等 并发症可能高于CAG检查IVUS导管外径一般较大，导管较硬。IVUS检查并发症包括血管痉挛、血管穿破、血栓形成等。,评估造影难以发现的沉默病变,虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silent lesions）。血管粥样硬化早期粥样硬化血管壁正性重构时,早期病变,A、参考血管,B、正性重构,C、负性重构,评估造影难以发现的沉默病变,虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silent lesions）。血管粥样硬化早期粥样硬化血管壁正性重构时,评估造影难以确定狭窄程度疑问病变,CAG对某些病变程度评估有局限性，这些病变称为造影有疑问的病变giographically questionable lesions）一些左主干病变、左右冠状动脉开口病变、偏心病变、长弥漫性病变、分叉病变、分支重叠、餐巾环样狭窄等,CAG,IVUS,CAG,CAG,评估造影难以确定狭窄程度边界病变,对于直径狭窄50-60%左右病变或血管腔模糊，是否行介入治疗，单凭血管造影有时很难决定，这类病变称为临界病变(borderline lesions）PTCA或其它介入治疗后血管腔模糊是否植入支架常需要IVUS检查。,冠脉粥样硬化的分型与IVUS表现,冠脉粥样硬化病理分型(AHA)与IVUS/CAG关系,I和II型冠脉粥样硬化IVUS图像,正常年轻人冠脉内膜很薄，厚度在IVUS分辨率之下，不易显像，故真正正常冠脉IVUS显像为单层结构。I型病变冠脉内膜仍很薄，厚度也在IVUS分辨率之下，不易显像，故IVUS也为单层结构。II型病变可呈三层结构，分别代表内膜/斑块、内弹力层外组织/中层、外弹力层外组织/外膜，但与组织学上的三层结构意义不同。,III及IV型冠脉粥样硬化IVUS图像,IVUS表现为局部内膜增厚，多为偏心性，回声较均匀。IVUS表现多为偏心病变、可见小脂核、纤维帽薄。,偏心斑块,Va及Vc型冠脉粥样硬化IVUS图像,Va型IVUS表现为偏心斑块多见，多数有较大脂核及纤维帽。Vc型IVUS表现为纤维（胶原）斑块，无脂核。,Vb型冠脉粥样硬化IVUS图像,IVUS表现为局灶或弥漫、深层或浅层钙化，伴有声影。,270度浅层钙化,90度浅层钙化,180度浅层钙化,360度浅层钙化,局部深层钙化,360度浅层钙化,180度浅层钙化,IVUS对钙化性病变的敏感性及特异性很高（IVUS/CAG=73%/38%）,VIa型冠脉粥样硬化IVUS图像,斑块破裂、脂核溢出、假腔形成、残存纤维帽,正常边支,斑块破裂或溃疡,VIb型冠脉粥样硬化IVUS图像,壁内血肿形成,血肿使管腔几乎闭塞,VIc型冠脉粥样硬化IVUS图像,斑块破裂及血栓形成,冠状动脉夹层,病理学定义自发性夹层：冠脉粥样斑块发生裂开、血液自裂口进入内膜下或中层，并呈环形扩展，常导致ACS。继发性夹层：多数为PCI引起的血管壁环形撕裂，为医源性夹层。CAG定义CAG所见腔内有造影剂充盈缺损。IVUS定义IVUS显示血管壁环形撕裂、出现无回声区，深达内膜下或中层，宽大于0.5mm。,冠状动脉夹层IVUS表现,夹层呈孤立的新月形斑片，斑片具有一定活动度，与周围结构活动不协调，其后方有半月形或环形无回声区（假腔）。,理想的支架释放标准,IVUS判断支架术疗效标准（理想支架释放标准）支架展开良好：支架段与远端参考血管段管腔基本一致，无残余狭窄。支架展开良好：最小支架腔面积/平均参考血管段管腔面积0.8；或者最小支架腔面积/远端参考血管段管腔面积0.80（若最小支架腔面积位于支架远端1/3时）。完全贴壁：支架与血管壁完全贴靠，这可消除血流通过支架产生湍流、诱发血栓形成。无夹层：支架段及其近远端无夹层。对称性：支架腔内最小径/最大径0.70。,支架扩张情况,支架完全扩张,支架不全扩张、其外有血流,支架扩张情况,3.主动脉内球囊反搏,主动脉内球囊反搏,IABP适应证血流动力学临界状态ACS伴进行性缺血ACS伴急性心功不全或休克ACS患者介入治疗IABP禁忌证重度主闭主动脉夹层,主动脉内球囊反搏,IABP球囊插入技术大小选择放置位置IABP比例时相调整,Innova 2100I/Q,新一代独有的兼容型平板血管造影机 旋转心脏造影 实时DSA 路径图功能3.7Mu大容量栅控球管DQE79%1024 x 1024,30帧/秒,平板血管造影机旋转心脏造影,平板血管造影机旋转心脏造影,平板血管造影机心脏造影图像,谢谢!,
