心血管病人手术的麻醉.ppt

心血管病人手术的麻醉（Anesthesia in cardiovascular surgery）,目的和要求,熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项；熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；了解体外循环基本内容；了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心功能分级（见第二章）危险因素计分（见第二章）Goldman 9个危险因素计分法,常规和特殊检查1.常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等2.特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征1.先天性心脏病左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成右向左分流：以法乐氏四联症为例Hb200g/L,Hct60%明显杵状指和紫绀，SaO2 70%频繁蹲踞主A骑跨50%肺血管发育差缺氧性发作,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；严重程度：狭窄程度、返流率大小；心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病综合因素如下：瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0；AS（cm2/m2）轻：0.8；中：0.50.8；重：0.5。反流率 MI 轻：30%；中：3060%；重：60%。,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病综合因素如下：肺A 高压形成心衰史及心功能低下多种心律失常心胸比例50%,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征3.冠心病有无心绞痛是否发生过心肌梗死，有无并发症目前心功能状态4.高血压 危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态,第一节 麻醉前评估与准备,二、麻醉前准备调整心血管治疗用药1.洋地黄类药物：至迟术晨停药2.-受体阻滞药和钙通道阻滞药：-受体密度、血小板TXA2 释放、撤药综合症；3.抗高血压药：4.利尿药：术前23天停药,第一节 麻醉前评估与准备,二、麻醉前准备麻醉前用药1.镇静催眠2.抗胆碱药3.相关治疗药,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,一、基本要求：1.麻醉深度适当2.血流动力学稳定3.心肌氧供与氧需平衡4.人工通气保持PaO2和PaCO2在正常范围5.麻醉过程平稳,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；五、恰当的人工通气；,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；七、避免心律失常；八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等；九、加强监测。,第三节 高血压病人的麻醉原则,一、对病人的病情作详细的评估；二、认真进行术前准备；三、术前充分镇静；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定；六、注意继发性高血压的处理；,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,一、缩窄性心包炎手术的麻醉病理生理1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限2.心肌纤维化，收缩力下降3.LVEDV而LVEDP4.CI和SVI均下降5.体静脉系统淤血,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,一、缩窄性心包炎手术的麻醉麻醉处理1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血2.控制心率，避免心肌抑制3.体位4.术中注意心包张力5.适当控制输液量6.局部刺激引起的心律失常的处理7.呼吸管理,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,二、动脉导管结扎术的麻醉病理生理1.左心室容量负荷增多2.肺血流增多，肺动脉高压麻醉处理1.控制性降压2.试阻断肺动脉3.必要时CPB辅助,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计心绞痛稳定型不稳定型级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级：日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级：日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计1.心绞痛变异型2.心脏功能3.心电图24小时动态心电图观察结合血压，计算RPP 值,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计4.左室功能 一次心梗无心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝大部分病人心功能为级，EF0.25时，心功能为级。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。5.冠状动脉造影6.周围血管病,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计7.综合因素：36月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：6周）充血性心衰顽固性心律失常,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计7.综合因素：EF35%左主干或多支冠脉狭窄心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性休息状态ECG缺血表现伴有中重度高血压,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前药物治疗1.改善冠脉血流2.控制心率，降低心肌氧耗3.治疗心衰4.对有高血压的患者，积极控制血压,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理1.原则：心肌氧的供需平衡2.监测：3.注意事项：方法选择药物选择在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理3.注意事项：避免低碳酸血症把握好麻醉深度，维持循环稳定注意体外转流过程中的应激反应加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化注意对合并症的处理,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、左向右分流(Left-to-right shunt)1.代表疾病 Patent ductus arteriosus PDA;Atrial septal defect ASD;Ventricular septal defect VSD。2.各种水平的分流 大血管水平 心房水平 心室水平,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、左向右分流(Left-to-right shunt)3.特点 肺血流 体循环血流 肺动脉高压,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)1.代表疾病 Tetralogy of Fallot（TOF）2.分流水平 心室水平 大血管水平,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)3.特点肺血流减少体循环血流增多紫绀(cyanosis),第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理1.反复呼吸道感染2.发育落后3.低氧血症、紫绀（中央型、周围型），TOF的病理生理特点。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成 肺血流/体循环血流 比值1.5，病情较轻，活动耐量可无明显减少，可以不手术；比值1.5，往往需要手术，肺动脉压升高。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成 病程发展 三尖瓣对于肺血流增多是一个制约因素，因而不同水平分流所造成的肺动脉高压形成将有所不同。如ASD的肺动脉高压形成较晚。分型 动力型、阻塞型。（形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成分级,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狭窄1.代表疾病：二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis MS)主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis AS)2.狭窄水平二尖瓣口主A瓣口,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狭窄3.特点 体循环血流 静脉系统及肺循环系统淤血 狭窄部位以上的心室腔后负荷增大（阻力负荷增大）,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜关闭不全1.代表疾病 二尖瓣关闭不全(Mitral valve incompetence MI)主动脉瓣关闭不全(Aortic valve incompetence AI)2.反流部位反流入心房（LA）反流入心室（LV）,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜关闭不全3.特点肺淤血CO心室腔容量负荷增大,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理1.MS LA压力和容量负荷过重（AF，心房首先发生衰竭）肺水肿 LAP12mmHg,血管外肺水开始增多；LAP25mmHg,血管外肺水100%增多 右心衰（往往有肺A 高压形成）左心受累（结构改变导致功能变化）HR与CO的关系,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理2.MI 左心室慢性容量负荷过重 左房扩大，LAP，肺淤血 心机收缩性损害：收缩性下降早 期代偿为心脏扩大，随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能约差 前向性血流与SVR的关系，以及反流率与HR的关系。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理3.AS左室收缩压负荷过重左室肥厚，顺应性下降收缩性;跨瓣压差(mmHg)轻：40；中：4075；重：75。肺充血，LVEDP所致心肌缺血：晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症。AS是瓣膜病中最严重的一种。心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理4.AI左心室收缩期容量负荷过重，心脏显著扩大，临床上称之为“牛心”。左室收缩性：到晚期才表现损害，且一旦出现，病情往往进行性恶化。早期心脏虽然扩大，肥厚，但LVEDP、LAP、PCWP仍保持正常，代偿期较长。DBP较低时，也可能发生心内膜缺血，但比AS少。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理5.瓣膜病的肺动脉高压形成机制：LAP肺静脉充血肺静脉压肺小A压肺小血管壁增厚PVRPAP（在肺动脉高压形成过程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展）危害CO右心衰影响瓣膜置换手术疗效,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,三、准备先心瓣膜病1.抗感染2.纠正心功能3.调整水电解质酸碱平衡4.心肌保护预处理（preconditioning）,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,四、术前用药及基础麻醉东莨菪碱，胃长宁，吗啡，度冷丁小儿实施基础麻醉1.给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注2.药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、度冷丁等,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、麻醉方法 1.大剂量芬太尼麻醉+间断吸入麻醉 2.以氯胺酮为主的静脉麻醉、管理 1.诱导及维持 诱导用药：以大剂量芬太尼麻醉方案为例，选择咪唑安定或安定、依托咪酯或异丙酚、芬太尼、肌松药（阿端、潘库溴铵、维库溴铵等）。青紫型心脏病可加用氯氨酮。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理1.诱导及维持诱导剂量：咪唑安定或安定0.050.1mg/kg；依托咪酯0.15mg/kg；芬太尼 20g/kg 或更多；肌松药常规剂量。维持：芬太尼：3040g/kg，切皮前达到60 g/kg；异丙酚：26mg/kg/h；吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等指导思想：遵循药物受体动力学代谢规律，避免因CPB造成的麻醉深度波动。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理2.低氧血症的调控（TOF）以术前SPO2为度；尽力维护肺血流；右心流出道血流；（取决于左心与右心系统之间的压力平衡状态）侧枝循环血流；3.瓣膜病心律的调控及SVR的调控HR；SVR；,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理4.肝素化肝素抗凝机制 抑制凝血酶原变成凝血酶 抑制凝血酶（使之变构）加强抗凝血酶（AT）作用 阻止血小板的凝集和破坏肝素反应曲线及使用剂量,ACT（秒）,肝素（mg/kg）,1.0,2.0,800,400,120,a,b,设体内肝素量为 y，ACT 为 x，则有：y=ax+b其中 a 为斜率，b为截距，也就是体内肝素量为零时的 ACT,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理4.肝素化监测肝素的拮抗 一般采用鱼精蛋白对肝素进行拮抗，拮抗的鱼精蛋白用量与体内肝素量之比为1.31.5：1。体内肝素量可根据实测的即时ACT值，通过肝素反应曲线计算出来。但要注意当ACT值大于十分钟时线性关系不好这一情况。,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理5.CPB-稳态、PH-稳态低温代谢状态的监测与调整及心肌保护6.心脏复跳条件温度灌注压水、电解质、酸碱平衡状态,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理7.心功能的支持机械支持保持一定灌注压，心脏低负荷跳动保持机械支持足够长时间根据心肌张力和功能状态逐渐增加前负荷，并逐渐减少机械支持的力度强心药物的使用,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理8.血容量的调整PCV的调整（超滤、利尿）借助CPB机器调整血容量扩血管药物的使用使血管床开放改善心肌血流，促进心功能恢复降低心脏前后负荷,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理9.抗纤溶药的应用EACA 抑肽酶10.病人的转运供氧（呼吸支持）监测搬动（各种连接）,第六节 快通道心脏手术麻醉,概念：快通道心脏手术的麻醉（fast tracking cardiac anesthesia,FTCA）是指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（16h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。实施快通道心脏手术的麻醉的前提必须是首先保证病人的安全。,第六节 快通道心脏手术麻醉,一、临床意义 1.大剂量芬太尼麻醉：术后常需较长时间机械通气，呼吸道并发症增加，延长ICU的滞留时间，增加医疗费用 2.FTCA：病人可早期拔管，缩短带管时间，减少呼吸道并发症，提高病人舒适度，降低医疗费用，提高医疗资源的利用率,第六节 快通道心脏手术麻醉,二、病例选择适应证：多用于冠脉搭桥手术，以及病人身体状况较好，心脏畸形矫形难度较小、手术顺利的病人。不宜采用情形：1 二次心脏手术 2 术前应用主动脉内气囊反搏；3 严重肝肾疾病；4 严重的COPD；5 术前心源性休克；,第六节 快通道心脏手术麻醉,二、病例选择不宜采用情形：6 严重肺动脉高压；7 病理性肥胖；8 体外循环时间超过2.5小时；9 血流动力学不稳定；10 估计术后有并发症或快通道麻醉可能导致的并发症。,第六节 快通道心脏手术麻醉,三、麻醉实施要点1.芬太尼总量通常为1020g/kg，一般不超过30g/kg；2.用苯二氮卓类药物消除术中记忆；3.根据需要用吸入麻醉药控制血压；4.围术期合理使用液体，CPB应超滤；5.避免肌松药过量；,第六节 快通道心脏手术麻醉,三、麻醉实施要点6.维持一定的温度，CPB复温至38，非CPB手术维持在36.5 以上；7.足够的术后镇痛和镇静；8.早期活动；9.手术次日患者可出ICU，术后45天出院。,第六节 快通道心脏手术麻醉,四、FTCA的相关技术1.麻醉镇痛药：瑞米芬太尼、舒芬太尼镇痛完善，停药后作用消失快；2.2受体激动剂：调控血流动力学；3.丙泊酚：镇静完善，停药后苏醒快；4.合用胸段椎管内麻醉：麻醉平稳，利于早期拔管。,第六节 快通道心脏手术麻醉,五、并发症1.增加术后心肌缺血的危险；2.再次插管1）年龄65岁2）并存其他疾病或COPD3）严重左心功能不全4）再次手术5）CPB时间120min,思考题：,在法乐氏四联症及瓣膜病的术前病情评估中，各应从哪几方面判断其严重程度？长期应用-受体阻滞药和钙通道阻滞药患者突然停药会带来什么问题？心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？高血压病人的麻醉原则是什么？二狭和主狭病人的主要病理生理改变是什么？肝素抗凝的机制是什么？哪些情况不适合应用FTCA？,