心血管疾病的一级和二级预防最终.ppt

预防 成就健康未来 心血管疾病的一级预防和二级预防,内容提要,基本概念流行病学情况具体预防措施 一级预防 二级预防,什么是心血管疾病（CVD）？,心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。它是造成死亡的主要原因之一。本病种类繁多，病因复杂心血管病包括一组心脏和血管疾病如：冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病 脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病 周围末梢动脉血管疾病：手臂和腿供血血管的疾病 风湿性心脏病：由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和 心脏瓣膜的损害 先天性心脏病：出生时存在的心脏结构的畸形 深静脉血栓和肺栓塞：腿部静脉出现血块，它可移动 至心脏和肺部。,心血管疾病的病因,以动脉（粥样）硬化病变为基础的心血管疾病，占全部心血管疾病的绝大部分！在致残、致死的心血管疾病中，75以上是动脉粥样硬化性疾病！最常见的、重点讨论的一个论题,是指（受损伤的）动脉内膜下脂质沉积局部增厚呈斑块状，并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增 殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完全闭塞多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性为什么称为粥样硬化性斑块？斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成黄色的类似粥样的物质,什么是动脉粥样硬化,动脉粥样硬化斑块肉眼观察,动脉粥样硬化的病因？,有多种发病机制学说尚未完全明确！,动脉粥样硬化发病机制的学说,1.炎症学说 Virchow 1856年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。2.脂质浸润学说 Virchow 1863年 AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。3.氧化学说 Steinberg 1973年 是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节4.损伤应答学说 Ross 1976年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。,动脉粥样硬化伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,血栓形成 心脑血管事件共同发病基础,动脉粥样硬化的危险因素,防治方针,控制危险因素减少发病率干预疾病进程减少事件率目标：让个体不发病或晚发病，发病后能带病维持到预期寿命目前医学的水平对冠心病、糖尿病、高血压病等慢性病还是不能彻底治愈的！故这些慢性病又称为终身性疾病！但这些疾病是可防、可控的！,内容提要,基本概念流行病学情况具体预防措施 一级预防 二级预防,心血管疾病是人类健康的巨大威胁,2000年17,000,000（占各种死亡的 1/3）80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000（预计死亡增加50）76%分布在发展中国家,心血管疾病的发病趋势,目前国际上心血管病发病趋势有三种：下降型：美国、日本属下降型,近30年来,美国冠心病死亡率下降了50%多,脑卒中死亡率下降了三分之二,均得益于危险因素的积极控制。稳定型：西欧属稳定型上升型：东欧、前苏联及中国属上升型，我国高血压患病率从1958年的5.11%上升至1991年的11.88%,患病人数超过1.1亿,平均每3个家庭有1名患者,脑卒中患者达600万,“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向,预防为主防治结合,“健康中国2020”战略,卫生,卫生部部长 陈竺,我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升,我国心血管疾病有巨大的“后备军”,2.0亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿,高血压血脂异常糖尿病 空腹血糖受损肥胖 超重烟民 被动吸烟,中国心血管病报告2005,中国心血管疾病死亡率,心血管疾病死亡约占总死亡人数的 34%-40%（2008年总死亡人口约935万）全国每年因心血管病死亡者高达260 万人，（其中冠心病死亡110万人,脑卒中死亡150万人）,现代生活方式：沙发、土豆文化威胁人们的健康,世界卫生组织报告,内容提要,基本概念流行病学情况具体预防措施 一级预防 二级预防,什么是心血管疾病的一级和二级预防？,一级预防：指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病的危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率二级预防：指的是在那些已经发病的个体身上预防和减少疾病的恶化以及死亡的发生率,简而言之,一级预防：未病先防！未雨绸缪！二级预防：已病防变！亡羊补牢！,心血管疾病预防的意义,中国古代医家在黄帝内经提出：上医不治已病治未病,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,动脉粥样硬化,INTERHEART study,Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study):case-control study.Lancet.2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.,10个心肌梗死，9个可被解释 6个心肌梗死，5个可被预防,心脑血管疾病可防!,美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防,Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study):case-control study.Lancet.2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.,INTERHEART study,INTERHEART study,8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90，包括:高胆固醇血症 吸烟 糖尿病 高血压 腹型肥胖 缺乏运动 饮食缺少蔬菜水果 精神紧张,一级预防中危险因素的概念,不可更改的危险因素包括：年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群行为危险因素包括：缺少运动的生活方式，不健康的饮食，吸烟或酗酒生理危险因素包括：高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果,我国心血管疾病危险因素排序,我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中：34.9归因于高血压31.9归因于吸烟11.4归因于高胆固醇血症 3归因于糖尿病,心血管疾病相对危险评估,根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费我国专家建议:40岁以上个体应至少每5年进行1 次危险评估。有2个以上危险因素的个体，应每年进行1次危险评估。危险因素包括：年龄(男45岁，女55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖,心血管疾病危险分层,该量表适用于3559岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的风险。年龄60岁人群为心血管疾病高危人群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素 10年心血管疾病发病风险评估：10%为高危人群,简易评估法,武阳丰2003,危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史。,心血管疾病一级预防主要措施,目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素,具体预防方案（1）,生活方式干预：平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、心理平衡合理膳食(1)每天摄入蔬菜300500 g，水果200400 g，谷类 250400g,胆固醇300 mg/d(一个鸡蛋黄)，食用油25g，每日饮水量至少1200mL。(2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量25g/d(相当于啤酒750mL，或葡萄酒250 mL，或高度白酒50g，或38度白酒75 g)。成年女性饮用酒精量15g/d(相当于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度白酒50g)。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。(3)减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐4.7 g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)规律运动(1)每天坚持至少30分钟以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走6000步以的身体活动。(2)每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重复1015次控制体重：超重和肥胖者在6-12个月内减轻体重5 10，使BMI维持在18.523.9kg/m2。腰围控制在男90cm、女85cm 戒烟(1)每次诊室询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访。(2)对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。(3)避免被动吸烟。重视对就诊患者心理障碍的筛查：注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。,具体预防方案（2）,血脂异常干预：(1)一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每25 年检 测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群 每6个月检测1次血脂(2)所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预(3)LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG 5.65 mmol/L时，应首先积极降低TC，使TG1.70 mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。根据危险分层决定血脂达标值(1)低危:指无高血压且其他危险因素3个。治疗目标值为:TC6.22 mmol/L,LDL-G4.14mmol/L(160 mg/dL)(2)中危:指高血压或其他危险因素3个。治疗目标值为:TC5.18 mmol/L,LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)(3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素,治疗目标值为:TC4.14 mmol/L，LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dL),具体预防方案（3）,血糖监测与控制 1.健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。(1)年龄45岁者，有如下危险因素:肥胖(BMI28kg/m2)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重4 kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压140/90 mm Hg)、HDL-C 0.91 mmol/L(35mg/dL)及TG2.75 mmol/L(250mg/dL)；有糖调节受损史应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查。(2)年龄45岁者，特别伴超重(BMI24 kg/m2)者定期进行OGTT检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。2.积极干预IGT,首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，适当体育锻炼。36个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行1次OGTT评估。,具体预防方案（4）,血压监测与控制1、18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次，心血管门诊患者应常规接受血压测量。高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励家庭自测血压。2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。根据2005中国高血压治疗指南结合2007 ESC/欧洲高血压学会(ESH)欧洲高血压治疗指南，建议:(1)对于没有其他危险的初发高血压患者，均首先进行强化生活方式干预。1级高血压干预数月后若血压未得到控制，则开始药物治疗；2级高血压干预数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压立即药物治疗。(2)对于有12个危险因素的初发高血压患者，SBP在120139 mmHg或DBP在8089mmHg之间时改变生活方式，1级和2级高血压首先生活方式干预，数周后若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压立即药物治疗。(3)有3个以上危险因素、代谢综合征、有靶器官损害或糖尿病的高血压患者，正常血压改变生活方式，正常高值血压及13级高血压建议改变生活方式同时药物治疗。(4)长期高血压患者在生活方式干预基础上，根据血压水平给予降压药物治疗(5)所有高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下,具体预防方案（5）,动脉粥样硬化性血栓事件一级预防 所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益出血风险比。建议服用阿司匹林75100 mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施:(1)糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如 早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。(2)高血压且血压控制到150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者:年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病(3)未来10年心脑血管事件危险10的患者。(4)合并下述3项及以上危险因素的患者:血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益、风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/d 口服替代。,具体预防方案（6）,心血管疾病一级预防的特殊人群：糖尿病：所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹血糖4.46.1 mmol/L(80110 mg/dL)，非空腹4.48.0mmol/L(80144 mg/dL),HbAlc6.5。合并高血压患者血压控制到130/80 mmHg以下，首选ACEI或ARB。应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC 5.65 mmol/L(500 mg/dL)，首选贝特类药物，使TG80岁)老年人（1）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。（2）控制血压150/90 mmHg。（3）控制血脂:根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标(达标值同前)，他 汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。（4）血糖控制水平可适当放宽:空腹血糖7.0 mmol/L,餐后2h血糖11.0 mmol/L,HbAlc6.5。注意监测低血糖现象。儿童和青少年：（略）女性：（1）保持健康的生活方式（2）对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。（3）主要危险因素的干预，同前述（4）55岁女性血压控制在150/90 mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75100 mg/d。不建议55岁的健康女性常规服用阿司匹林。不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。不推荐抗氧化维生素(如维生素E,C和-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。不推荐叶酸或与维生素B6,B12用于心血管疾病的一级预防。,心脑血管疾病一级预防五项措施,改善生活方式,一级预防,降 压,调 脂,降 糖,阿司匹林,心血管疾病二级预防,是指对已经发生了心血管疾病（如脑梗塞、冠心病）的患者采取的防治措施，目的是改善症状、降低病死、病残率，同时防止疾病（脑梗塞、冠心病）的复发心脑血管病二级预防的主要措施有两个，一个是全面寻找和全面控制危险因素 一个是疗效可靠的和持续性的药物治疗,心血管疾病二级预防,在那些已患病的病人中，心血管事件的发病率要比健康个体高出5-7倍糖尿病人与患过心肌梗死的病人也具有相似的发病率（Haffner）危险因素的修正是二级预防的基础需努力进行二级预防的病人有：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4）有过CABG史，5）有过PCI史，6）脑卒中史等,已证明有效的二级预防措施,AHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危险因素目标值有效措施包括：-降低胆固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）-降低血压（HDFP,HOT）-抗血小板药物（Antiplatelet Trialists Collab）-吸烟（CASS）-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验，Hdidelberg）,二级预防策略的收益分析,可能收益：-糖尿病控制（4S,HOT,进行中NIH试验）-降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）可疑收益：-激素置换疗法 早期观察研究和衰退试验显示有益，但近来更多研究（HERS,ERA）对此质疑-抗氧化剂 早期观察研究和临床试验效果较好，但大规模实验（HOPE,PHS,CARET）质疑,对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新2004,BP：血压；TG：甘油三酸脂；BMI：身体质量指数；HbAfc：成人血红蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心脏衰竭。*当TG 200 mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。+非HDL胆固醇：总胆固醇减去HDL胆固醇。,心血管疾病二级预防,二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。,冠心病二级预防的两个ABCDE,A：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)阿司匹林(Aspirin)B：阻滞剂(-blocker)控制血压(Bloodpressurecontrol)C：戒烟(Cigarettequitting)降胆固醇(Choles-terol-lowering)D：合理饮食(Diet)控制糖尿病(Diabetescontrol)E：运动(Exercise)教育(Education),第三个“ABCDE”,A：血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)，用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者。目前已有应用ARBS预防冠心病的临床试验报告。B：体重指数控制(BMIcontrol)，即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5 24.9kg/m2，腰围90cm，可有效预防冠心病。C：中医药(Chinesemedicine)，中医药预防冠心病有确切的临床效果，遗憾 是，目前国内外临床指南均未提及中医药。但这些尚有待开展循证医学 基础的大型临床观察和试验。D：复合维生素(Decavitamin)，主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在 高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生 素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。E：情绪(Emotion)，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国 医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化 在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心 态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。,二级预防不能取代一级预防的原因,基本病变严重动脉粥样硬化几乎不能逆转心脏一旦受损，就无法治愈，无法恢复原状。任何治疗只能减轻或改善损伤程度、减慢或避免病变进展无症状高危患者，数十年暴露于多种危险因素的累积损伤，无法完全逆转,二级预防不能取代一级预防,首次心肌梗死极早期的猝死率居高不下接受现代最佳治疗患者死亡率仍高、预期寿命仍短经溶栓治疗的急性心肌梗死患者经降压药物治疗的高血压患者经他汀类药物治疗的高胆固醇血症患者,心血管疾病防治从一级预防开始,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Ezzati M,et al.Lancet 2003,362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,祝大家身体健康，吉祥如意！,谢谢,