心瓣膜病病人的护理.ppt

1,循环系统疾病病人的护理 心脏瓣膜病病人的护理（valvular heart disease）,内儿教研室,2,熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。掌握心脏瓣膜病的临床表现特点，能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别。掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导。了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点。,学习要求,3,心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。正常的心脏有四个瓣膜主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。,概述,4,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,5,当心脏瓣膜发生结构或功能改变，引起心脏的泵功能受损，即发生了心脏瓣膜病。,概述,6,概述,心脏瓣膜病 是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常受累，约占70%；二尖瓣并主动脉瓣病变者占20-30%。,定义,7,心脏瓣膜的结构改变大致分两种 狭窄和关闭不全。狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。,概述,8,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概述,9,10,心脏瓣膜 平面示意图,心脏瓣膜病,11,心瓣膜和血液循环,12,风心病,风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,13,风湿热,定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。,14,一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全,教学内容,15,二 尖 瓣(Mirtral)狭窄(Stenosis)三 尖 瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence)病 变,部分专业英语词汇,心脏瓣膜,病 变,16,第一节 二尖瓣病变,二尖瓣狭窄mitral stenosis,17,二 尖 瓣 狭 窄,18,常见病因：风湿热为最常见原因 2/3为女性 风湿热2年及以上发生 基本病变：瓣膜粘连及挛缩 可累及腱索而合并关闭不全单纯MS占风心病25%，MS伴MI占40%，常合并主动脉病变,二尖瓣狭窄,mortal stenosis,19,正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为4-6cm2,MVA 2.0cm2以下才能引起临床相应表现。1.5cm2为中度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。风湿性心脏病二尖瓣病变主要表现为瓣叶及瓣缘呈弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。,二尖瓣狭窄,mortal stenosis,20,病理解剖：四种形式的二尖瓣结构粘连融合：瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索；以上部位的结合。（如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。）隔膜型、漏斗型,二尖瓣狭窄,21,MS的病理,二尖瓣狭窄的类型瓣膜交界处，占30%瓣叶游离缘，占15%腱索，占10%以上部位的结合，占45%结局：二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少,22,病理分型,1）隔膜型 3）漏斗型,23,瓣叶弥漫性纤维化交界处融合腱索增厚融合,MS的病理,24,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣,病理解剖与病理生理,25,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚,左心房压肺循环淤血,右心室肥厚扩大右心室衰竭,26,二尖瓣狭窄,代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难(dyspnea)咯血（haemoptysis）咳嗽(cough)右心受累期：右心衰竭症状,症状,mortal stenosis,27,二尖瓣狭窄,望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：正常听诊：心尖部第一心音亢进 开瓣音(opening snap,OS）心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风样杂音心房颤动、右心衰竭的体征,体征,28,二尖瓣面容,29,第一心音亢进,常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升,30,二尖瓣狭窄,心房颤动：早期常见并发症心力衰竭：晚期常见并发症急性肺水肿栓塞：脑栓塞肺部感染感染性心内膜炎,并发症,掌握内容,31,二尖瓣狭窄,X线检查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超声心动图:确诊依据 M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流,实验室及其他检查,32,二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,33,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,前后位胸片 心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,34,风湿性心脏病MS,正常心影,35,二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,36,M型见“城垛样”改变,超声心动图,37,超声心动图,鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2,38,二尖瓣狭窄,心尖部低调隆隆样舒张中晚期杂音左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图：确诊依据,诊断要点,最有价值体征,39,二尖瓣狭窄,预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗介入和外科治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术,治疗要点,40,苄星青霉素,用于风湿病时预防链球菌感染，也可用于治疗对青霉素敏感细菌引起的轻、中度感染或作预防感染用（如风湿病患者预防链球菌感染）。本品不能代替青霉素用于治疗重症急性感染。用法及用量：肌注：60万-120万次，2-4周次，临用前加注射用水适量，制成混悬液。不良反应和注意：过敏率较高。可能影响肠内维生素族的合成。有青霉素过敏史者忌用，无过敏史者用前需用青霉素钾（钠）做过敏试验，阳性者忌用。长期应用宜同时口服维生素族药物。,41,大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,治疗,处理并发症,42,治疗 介入和手术治疗 单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI 轻 重,二 尖 瓣 狭 窄(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,43,经皮球囊二尖瓣成形术,1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：顺行途径技术:球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；逆行途径技术:球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。,44,何谓二尖瓣球囊扩张术？,45,经皮球囊二尖瓣成形术模式图,46,PBMV术治疗MS+肺水肿,扩张前,扩张后,47,PBMV术的优点,创伤小痛苦少不输血不开胸不全麻,恢复快可重复住院时间短不需长期服用抗凝药,48,第一节 二尖瓣病变,二尖瓣关闭不全mitral incompetence,49,多病因 包括器质性及相对性关闭不全 根据其急慢性常见原因为：慢性 急性,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,50,慢性二尖瓣关闭不全 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 老年退行性钙化 感染性心内膜炎 先天性裂缺 各种原因所致的左心室显著扩大等,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,病因,chronic,51,急性二尖瓣关闭不全常见病因：腱索断裂 创伤性二尖瓣结构损害 心内膜炎 AMI 人工瓣膜损坏等,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,病因,acute,52,二尖瓣关闭不全（Mitral incompetence）,以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。,53,二尖瓣狭窄,病理生理：左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,54,二尖瓣关闭不全,mitral incompetence,纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短,二尖瓣关闭不全,左心室血液返流入左房，左房扩大,左室舒张,左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚,左室收缩,左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显 肺淤血,长期过渡负荷,病理解剖与病理生理,55,二尖瓣关闭不全,早期无症状 失代偿：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困难（dyspnea）,症状,56,二尖瓣关闭不全,望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱 全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导,体征,57,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,58,二尖瓣关闭不全,与MS相似感染性心内膜炎较MS多见体循环栓塞较MS少见,并发症,59,二尖瓣关闭不全,X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度左心室造影,实验室及其他检查,脉冲多普勒彩色多普勒,60,影像学表现,胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,61,MR的X线表现,62,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,63,二尖瓣关闭不全,心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图,诊断要点,64,二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1.预防IE；风心病者预防风湿活动 2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3.心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,治疗要点,二尖瓣关闭不全,chronic,65,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,治疗要点,二尖瓣关闭不全,chronic,66,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科 紧急、择期或选择性手术 人工瓣膜置换术或修复术,治疗要点,二尖瓣关闭不全,acute,67,第二节 主动脉瓣病变,主动脉瓣狭窄aortic stenosis,68,主动脉瓣狭窄,69,病因 风心病 先天性畸形 二叶式主动脉瓣 先天性主狭 老年退行性钙化的主狭 其他,主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,70,用心导管检查评价AS的程度（正常主动脉瓣面积：24cm）,71,主动脉瓣狭窄,72,主动脉瓣狭窄所致左室肥厚,73,主动脉瓣狭窄,病理生理：左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死,74,主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣叶粘连、融合,左室收缩压 跨瓣压差,左室后负荷 左室向心性肥厚 左心衰,左室射血受阻 搏出量 动脉供血不足,病理解剖与病理生理,75,主动脉瓣狭窄,dyspnea（呼吸困难）syncope（晕厥）angina pectoris（心绞痛）,症状,三联症,76,主动脉瓣狭窄,望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音细迟脉（pulse tardus）,体征,77,主动脉瓣狭窄,X线检查：正常 ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变 心律失常超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差左心导管术 直接测跨瓣压差,实验室及其他检查,78,X线表现,79,80,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤超声心动图,诊断要点,81,二尖瓣关闭不全,并发症,心律失常猝死心力衰竭感染性心内膜炎栓塞,82,主动脉瓣狭窄,内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术,治疗要点,83,第二节 主动脉瓣病变,主动脉瓣关闭不全aortic incompetence,84,主动脉瓣关闭不全,85,病因及病理 包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。1慢性 2急性,主动脉瓣关闭不全,aortic incompetence,86,一、chronic,1.主动脉瓣疾病 风心病；感染性心内膜炎；先天性畸形；主动脉瓣粘液样变性；强直性脊柱炎。,2.主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎；Marfan综合症；强直性脊柱炎；特发性升主动脉扩张；严重高血压或动脉粥样硬化。,病因,87,二、acute,1.感染性心内膜炎；2.创伤；3.主动脉夹层；4.人工瓣膜破裂。,病因,88,二尖瓣狭窄,病理生理：左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣,89,主动脉瓣关闭不全,aortic incompetence,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形,有效每搏容量降低,主动脉内血液在舒张期返流入左室,病理解剖与病理生理,左室离心性肥厚,左心衰,左室舒张末容量,90,主动脉瓣关闭不全,心悸、头部动脉搏动感劳力性呼吸困难等左心衰竭表现头晕、心绞痛,症状,91,主动脉瓣关闭不全,望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期 杂音Austin-Flint杂音外周血管征：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音,体征,92,主动脉瓣关闭不全,并发症,感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭猝死,93,主动脉瓣关闭不全,X线检查：靴形；ECG 左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；核素检查：判断左室功能；主动脉造影：半定量反流程度。,实验室及其他检查,94,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,95,96,主动脉瓣关闭不全,主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征超声心动图,诊断要点,97,主动脉瓣关闭不全,治疗要点,慢性：预防感染性心内膜炎轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者：瓣膜置换急性：急诊手术、IABP,98,心脏杂音复习：主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后主闭 舒张期 关 叹气样 有 左室及后,99,四种瓣膜病特征对比,100,四种瓣膜病特征对比,101,体温过高（hyperthermia）与风湿活动或合并感染有关。护理措施：1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3）病情观察：如体温的观察4）对症护理：高热的护理5）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林,常用护理诊断/问题、措施及依据,102,潜在并发症：心力衰竭护理措施：1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。,常用护理诊断/问题、措施及依据,103,潜在并发症：栓塞护理措施：1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。,常用护理诊断/问题、措施及依据,104,1有感染的危险（infection，risk for）与机体抵抗力下降有关。2潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。3无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。4焦虑（anxiety）与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。,其他护理诊断/问题,105,健康指导,避免诱因,疾病及治疗知识宣教,预防感染,106,预后,病程长短不一最常见的死因是心力衰竭手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率,107,多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。,多瓣膜病,108,瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变,多瓣膜病,109,MS+AI：最常见组合MS+ASAS+MI：最危险组合AI+MI三瓣膜病变,多瓣膜病,110,各种人工心脏瓣膜,111,双叶机械瓣,112,带支架生物瓣,113,114,患者，女，34岁。心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解，未经任何治疗，能胜任一般的日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短。水肿而来院求治。既往史：间断咳血5年。,病例分析,115,护理体检：T36.5，P 130次/min，R 20次/min，BP 16.09.3kPa。呼吸略促,口唇发绀,可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR 130次/min，心律规整，心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到清脆响亮的开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏于右锁骨中线肋缘下触及3.0cm，前正中线剑突下5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。,病例分析,116,辅助检查：血常规WBC 10.0 l09/L，心电图窦性心律，心电轴右偏+120度，P波呈双峰型。(1)请提出完整的诊断？(2)主要的护理诊断有哪些？(3)治疗原则有哪些？(4)此病人健康指导的重点是什么？,病例分析,117,参考答案,（1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄、全心衰竭。(2)主要护理诊断为：活动无耐力，与心输出量减少，冠状动脉灌注不足等有关；有感染的危险，与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。(3)治疗原则：积极预防和控制风湿活动，减轻症状，改善心功能为内科治疗的主要原则。,118,健康指导内容,注意休息与活动：心功能不全时不宜参加运动和体力劳动，增加卧床休息时间，不宜多谈话、会客，避免情绪激动。合理饮食：宜摄清淡富含维生素及蛋白质饮食，不宜过于饱食，心力衰竭时适当限制钠盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。坚持治疗：防治风湿活动，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎。加强自我护理：平时注意保暖，预防感冒，如有不适及时就医；提高病人认识疾病过程及可能出现的并发症。学会自我护理方法和防止病情发展。,119,