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第九章 自杀评估,自杀评估,1、观察你自己关于自杀的个人反应2、自杀的统计数据3、与自杀有关的风险因素，以及进行自杀风险评估的程序4、如何进行全面的自杀评估面谈，包括评估来访者的抑郁、自杀意念、自杀计划、来访者的自我控制及自杀意图5、对于抑郁和可能自杀的来访者如何使用消极和积极词汇的提问方式6、自杀干预方法，将情绪痛苦从自我中分离，制定自杀预防协议、更具有指导性，做出住院或转介的决定7、自我反思，商讨，文件管理，处理自杀身亡事件,对自杀的个人反应,自杀对咨询师的影响 你的新来访者告诉你他的自杀计划你试图制定一个治疗计划来保证他的安全他在你面谈结束时向你保证他会很好，并感谢你的关心但在接下来的那周他执行了自杀计划，结束了自己的生命。,有关自杀的统计数据,咨询师的任务不仅仅是减少自杀身亡事件，而且还要减少自杀未遂与蓄意自伤自杀风险因素与自杀风险因素评估：抑郁：临床上患有抑郁的人中有5%10%会自杀 抑郁人群的自杀风险与抑郁的严重程度有直接关系 轻度抑郁自杀发病率为2%左右抑郁患者与自杀行为有关的具体因素：严重的焦虑惊恐发作严重的快感缺乏酗酒集中注意的能力大幅下降全面性失眠，反复蓄意的自我伤害，受身体/性虐待的历史，雇佣问题，关系丧失，绝望,性别，年龄，信仰和季节变量男性的自杀率通常是女性的三到四倍。但女性企图自杀的行为大约是男性的三倍。社会孤立与人际因素归属的需要以及为亲近者的幸福做贡献的需要受阻（即归属感和I感知到成为负担）是自杀愿望的近端原因。身体虚弱本身并不增加自杀风险而与躯体疾病相联系的社会孤立和抑郁会显著增加自杀风险。躯体健康个人资源 经济、躯体、精神、人际等物质滥用酒精和毒品的使用可能给予不敢实施自杀的人执行计划所需要的去抑制化。,精神障碍和精神治疗抑郁症，双向障碍，精神分裂，（“杀死你自己”，“你该去死”）物质滥用、依赖以及物质诱发障碍，边缘型人格障碍，反社会型人格障碍，厌食症这些精神障碍中潜在的苦恼、激动、思维扰动、有问题的社会关系以及绝望，成为促使自杀行为发生的因素。因某种精神障碍而接受住院治疗的个体，出院后会紧跟着一个自杀风险增加时期,抗抑郁药物正常人服用抗抑郁药物，会引起去抑制化和激越，致自杀风险增加。性取向同性恋少年比异性恋少年自杀想法和行为的易感性高经历与同性恋有关的言语虐待父母拒绝其性别行为的同性恋少年更易发生自杀行为。创伤与虐待史童年期经历；当下非常近期的躯体虐待或性虐待先前的尝试（一个非常显著的自杀风险因素）危险信号 谈论自杀、自杀计划等整合风险因素全面的自杀评估面谈的目的不在于预测自杀，而是预测风险练习9.1,实施全面的自杀评估,全面自杀风险评估（包括但不局限于前面讨论过的风险因素）关于个人史因素的评估（家庭中对自杀的接触、医学和心理学病史、以前的自杀尝试历史）对当前心理状况的评估（自杀念头、计划、意图、控制力）医源性问题：差异激活理论：先前有过抑郁和自杀念头的人体验到负性情绪时，他们有可能再次激活负性信息加工偏见。低心境与负性信息加工模式相联系。特定的提问程序可能会将一个此前抑郁过的来访者带向一种更加负性的情绪状态提出同样多或者更多的与来访者有关的较为正性的经验有关的问题,以新的面谈态度接纳来访者与自杀,1、抑郁和自杀风险是自然状态，来访者有抑郁症状和自杀风险特征并不必然表明异常也不说明有心理障碍。2、抑郁和自杀倾向是自然和正常的，如果他们出现的话，作为咨询师的你应该接受，认可并正常化这些感受。接纳和确认来访者的情绪，甚至认可其自我毁灭的情绪并没有危险。3、不要不断的深挖来访者的抑郁和自杀倾向，而要确保平衡临床面谈，将询问聚焦于积极方面以及让来访者活下去的独特理由。4、绝大多数经历抑郁的人都康复了，无论接受还是没接受治疗。大多数人至少简单的视自杀为生活的一个选择，那些认真考虑过的人中，大多数人还是选择生活。5、人们犹豫是否直接询问自杀意念，担忧自己会让一个悲伤的人突然想到自杀是一个选择。询问自杀想法或冲动并不等于详细询问消极且抑郁的想法和感受。,评估来访者的抑郁,两种基本的抑郁形式：重症抑郁（较为急性和严重的）恶劣心境障碍（较为慢性、温和的抑郁形式）抑郁一般症状：心境相关症状生理或躯体性症状认知症状社会/人际症状1.情绪相关症状：（主观报告或观察）悲伤、空虚或易激惹评估悲伤和易激惹是，有关积极心境的问题也是适宜的。成人抑郁症的另一个特征：快感缺乏内疚和无望感也是与抑郁有关的情绪状态,得知了来访者心境性质的感觉后，对其进行评分,评估来访者的抑郁,2.生理或植物性神经症状：非故意的体重显著减少或体重显著增加日常食欲的减退或增强几乎每天失眠或嗜睡激越症状（过度且不必要的运动）或精神运动性迟缓（比平时少的运动）另一个重要的生理性抑郁症状是疲惫。缺乏性兴趣常常被视为快感减退的一个症状。,对生理症状的开放式问题有：,评估来访者的抑郁,3.认知症状：消极认知关于自我、他人和未来的消极想法常见的消极认知因素包括：无价值感、内疚和无望感评估无价值感的问题：“你对自己的感觉如何？”“请告诉我何时你对自己的感觉特别好。”“你对自己常有哪些类型的消极（或积极）想法？”严重抑郁的来访者常显示出贯注的症状。（对消极事件或观点的贯注）,关注未来的问题以评估希望感“你对明天有何计划”“你觉得自己未来五年会做什么？”“你觉得自己的感觉会很快变好吗？或者最终会变好吗？”要求来访者回忆过去成功经历的问题，或是第三人称的问题，看能激起多少希望感：“我知道你曾经情绪低落。过去你做过什么帮自己走出来？”“你对一个与你有相同经历的好朋友有什么建议呢？”无助感是与抑郁思维相联系的另一个重要特征。其他认知症状：（1）集中注意的困难（什么能帮助你集中精力？）（2）关于死亡或自杀想法的复发（3）决策或问题解决上的困难（4）思维收缩（要感到更好一些，你能想到哪些选择）4.社交或人际症状：社会退缩,抑郁的诊断标准:必须有5个或5个以上症状，并持续存在两周或更长时间,绝大多数时间感到悲伤或情绪低落对多数活动或性生活失去了愉快感体重或食欲发生改变睡眠不好 坐立不安、急躁或易激惹 疲劳感（早重晚轻）内疚、无价值感或无助感集中注意力困难、记忆力下降或做事情犹豫不决反复出现自杀的想法，觉得自己生不如死自己生不如死,评估来访者的抑郁,个人和家族史探究自杀意念：练习提问评估自杀计划：你有没有计划过自杀，如果有，你将用什么方法杀死自己？-我只会有时想到过自杀，但我绝不会那样做。(具体性，致命性，方法的可行性，与社会和援救资源的接近性)；P378提问技巧,评估来访者的自控能力以及过去的或家庭成员的自杀企图什么使其没有失去控制并实施自杀（以下案例-对孩子的爱）,自杀可以发生在任何人身上！,它可以发生在年轻人或年长者富人或穷人病人或健康者城市居民或农民,没有哪类人对自杀有免疫力！,我国自杀和抑郁问题调查,每年有287,000人死于自杀1,500,000人因家人或亲友自杀出现长期而严重的心理创伤162,000小于18岁的孩子经历过父亲或母亲死于自杀2,000,000人自杀未遂,在中国每两分钟有 1 人自杀死亡 8 人自杀未遂,自杀干预,倾听和共情：“你已经跟我讲了你近来有一些困难的经历失去了你的妻子、工作，而且失去了健康。你会考虑到自杀，这没有什么不寻常的。很多人在你这种情况下都可能怀疑生活是否值得继续。”建立治疗关系(回应和情感支持)面谈抑郁和有自杀倾向的来访者时，要缓慢而清晰的讲话，不时重复一下关键信息。确定应对策略和自杀以外的选择：病理性的思维狭窄，也称思维收缩，使得病人只能看到两种选择：痛苦的不尽如人意的事情；终结生命。帮助他们确定应对自杀危机的方法以及自杀以外的生活选择。改善心境，重获希望，去除精神上的障碍物，看到自杀并不是唯一的选择。头脑风暴法（写出所有的选择，并为这些选择的好坏排序）,将精神痛苦与自我分离：治疗师可以帮助来访者理解他真正想要的是消灭难以忍受的痛苦的感觉，而不是消灭自己。消灭痛苦的存在，而不是消灭自身的存在。要有指导性并负责任：可能要直接告诉来访者该做些什么、该去哪里、该给谁打电话等。,注意用药情况,帮助有心理危机或自杀倾向者的要点,事先应知道他们可能会拒绝你要提供的帮助。有心理危机的人有时因难以承认他们无法处理自己的问题而加以否认。不要认为他们的拒绝是针对你本人。向他们表达你的关心。询问他们目前面临的困难以及困难给他们带来的影响。鼓励他们向你或其他值得信任的人谈心。多倾听，少说话。给他们一定的时间说出内心的感受和担忧。不要给出劝告，也不要感到有责任找出一些解决办法。尽力想象自己处在他们的位置时是如何感受的。,帮助有心理危机或自杀倾向者的要点,要有耐心。不要因他们不能很容易与你交谈就轻言放弃。允许谈话中出现沉默，有时重要的信息在沉默之后出现。不要担心他们会出现强烈的情感反应。情感爆发或哭泣会利于他们的情感得到释放。保持冷静。要接纳，不做评判。也不要试图说服他们改变自己内心的感受。对他们说实话。如果他们的话或行为吓着你了，直接告诉他们。如果你感到担忧或不知道该做些什么，也直接向他们说。不要假装没事或假装愉快。,帮助有心理危机或自杀倾向者的要点,询问他们是否有自杀的想法。不要害怕询问他们是否考虑自杀，这样不会使他们自杀，反而会挽救他们的生命。“你是否有过很痛苦的时候，以至令你有想结束自己生命的想法？”“有时候一个人经历非常困难的事情时，他们会有结束生命的想法。你有那种感觉吗？”“从你的谈话中我有一种疑惑，不知道你是否有自杀的想法。”不要这样问：“你没有自杀的想法，是吧？”“不要跟我说你想要自杀哦？!”“你该不会是想自杀吧？”,帮助有心理危机或自杀倾向者的要点,相信他们所说的话。任何自杀迹象均应认真对待，不论他们用什么方式流露。不要答应对他的自杀想法给予保密如有自杀的风险，要尽量取得他人的帮助以便与你共同承担帮助他的责任。在学生不愿求医的情况下，你仍然能够寻求专家的帮忙。让他们相信别人是可以给予帮助的，并鼓励他们寻求他人的帮助和支持。如果你认为他们需要专业的帮助，向他们提供转介信息。,帮助有心理危机或自杀倾向者的要点,如果他们对寻求专业帮助恐惧或担忧，应花时间倾听他们的担心、告诉他们大多数处于这种情况的人需要专业帮助、解释你建议他们见专业人员不是因为你对他们的事情不关心。如果评估他即刻自杀危险很高，要立即采取措施：-不要让他独处-去除自杀的危险物品，或将他转移至安全的地方-陪他去精神心理卫生机构寻求专业人员的帮助 如果自杀行为已经发生，立即将其送往就近的急诊给予希望。让他们知道面临的困境是能够有所改变的在结束谈话时，要鼓励他们再次与你讨论相关的问题，并且要让他们知道你愿意继续帮助他们,一、危机干预六步法：1、确定问题2、保证求助者安全3、提供支持4、提出可变通的应对方式5、制订计划6、得到承诺,与出现心理危机者谈话的目标,改变三个“无”中的一个或几个：无法逃避的:要显示出问题是可以解决的无法忍受的:要显示出无法忍受的感受是可以改变的毫无止境的:表示消极的感受是可以结束的,专业事宜,你能与想自杀的来访者打交道吗：1、如果你自己就倾向于抑郁或有自杀的想法2、商讨：与同事一起讨论，提高专业性文件管理：保留相应文件，以表明：,处理自杀身亡的事件,有成就的危机干预者的特征,1、生活经验:2、专业技巧 3、镇静：危机事件的突发性4、创造性与灵活性：学习与练习5、精力：咨询是个体力活？6、快速的心理反应：脑筯急转弯？7、其他特征:坚韧、知足、勇气、乐观、现实、客观、冷静、自信和对人类战胜危机的信心(谈判专家视频),丧失、悲伤与哀悼处理,丧失是一种普遍的经历，每个人都会经历丧失，即使年幼的孩子也会有这样的体验。（孩子与母亲分开）轻微的丧失在我们的生活中经常发生，通常仅仅导致短暂的情感付出（一般生活事件）短暂的丧失可能不会使情感枯竭，大多数持续的时间很短，几分钟、几小时或几天就可以复原。重大的丧失却能引发生活中的危机，需要数周、数月甚至数年才能恢复。有时甚至不能完全恢复。,理解丧失：普通的体验,每一个人都有可能经历丧失，即便他很年轻 重大的丧失可能会让人陷于情感创伤中，最终会引发危机 轻微的丧失可能会造成人心理上的不适感 从重大的丧失中恢复可能需要几年的时间；而从轻微的丧失中恢复可能只需要几分钟的时间,常见的重大丧失,所爱的人死亡离婚，分居家庭的丧失失业地位、面子的丧失金钱的丧失健康的丧失社会角色的丧失躯体形象的丧失,独立性的丧失目标的丧失宠物的丧失信念、价值观的丧失安全感的丧失习惯的丧失控制能力的丧失梦想的丧失,丧失类型,确实存在的 能被他人看到的 感知到的 别人无法了解，但自己能感觉到的 预期的 在真正的丧失发生之前就已体验到的*暂时的 以前拥有的事物暂时被剥夺 永久性的 不可逆转的丧失,丧失可能是.,突然出现或逐渐出现 在意料之中或在意料之外 被视为创伤性的或能够承受的丧失的阶段：居丧悲伤哀悼,1.居丧,经历丧失的阶段自己弥足珍贵的东西被夺走了对所失去的“对象”所具价值的认定比对象本身真正具有的价值重要的多,2.悲伤：对丧失的反应,悲伤是对丧失的一种情绪反应，它能影响一个人的身体、行为、想法和感受。,3.哀悼,失去所爱的人之后，通过以下方式对自身进行重塑并重新调整自己与外界的联系：修正与死者的关系 逐渐适应丧失学习在没有死者的情况下健康地生活,悲伤与哀悼,为了顺利应对和适应丧失，必须做好：,修正与死者的关系 逐渐适应丧失学习在没有死者的情况下健康地生活,