心搏骤停研究生.ppt
Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,Section 1 Cardiac arrest,1975 WHO 发病或受伤后24h心脏停搏,1980 AHA 冠心病发病1h心脏停搏,一、定义,心搏骤停患者的心脏正常或无重大病变的情 况下，受到严重的打击，致使心脏 突然停搏，有效泵血功能消失，引 起全身严重缺氧、缺血。若及时采 取正确有效的复苏措施，有可能恢 复；否则可导致死亡。,猝死是指平素健康的人或病情稳定或正 在改善中的患者，突然发生意料之 外的循环呼吸停止，在发病6小时内 死亡(WHO标准)。,国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%在家庭中发生。美国：每天死于心搏骤停者1200人，其中2/3在发病1小时死于院外。,心室颤动(室颤),心室停顿(心室静止),心电-机械分离,二、类型,心源性,非心源性,以冠心最常见,三、原因,造成心搏骤停的非心源性原因,1、呼吸停止,2、严重的电解质与酸碱平衡失调,3、药物中毒或过敏,4、电击、雷击或溺水,5、麻醉和手术中的意外,6、其他,6“H”,Hypovolemia,Hypoxia,Hypo/hyperthermia,Hypo/hyper electrolytes,Hypo/hyperglycemia,Hydrogen ion,6“T”,Trauma,Tension pneumothorax,Thrombosis,lungs,Thrombosis,heart,Tamponade,cardiac,Tablets,意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸断续，呈叹息样，很快停止瞳孔散大紫绀,四、临床表现,心肌收缩力减弱,心律失常,冠脉灌注不足,心输出量降低,心搏骤停,意识突然丧失大动脉搏动消失,五、诊断,意识突然丧失评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或人工呼吸的反应）,五、诊断,Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,一、心搏骤停后的病生特点,小脑 10-15 min延髓 20-30 min心肌、肾小管 30 min肝 1-2 h,大脑 4-6 min,大脑 4-6 min,主要器官对缺血缺氧的耐受力,缺血缺氧时细胞损伤的进程,1.组织灌注达正常的25%30%最低需要量的ATP，预后较好,2.组织灌注达正常的15%25%ATP合成障碍，“再灌注损伤”可能,3.组织灌注达正常的10%以下“缺血性冻结”，细胞死亡,二、复苏程序,三期九步骤法（1985年全美复苏会议和1986年日本急救医学会的心肺复苏实施法）,BLS(Basic life support)期,A airwayB breathingC circulation,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drugE electrocardiographF fibrillation treatment,PLS(prolonged life support)期,G gaugingH human mentationI intensive care,1958 Peter Safar 口对口人工呼吸,1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压,1956 Zoll 体外电击除颤,三阶段ABCD四步法,CAB程序,三期九步骤法（1985年全美复苏会议和1986年日本急救医学会的心肺复苏实施法）,CAB程序,1.心脏停搏后有1-2次自发性气喘，可导致张力变化足以维持呼吸道通畅。2.脑对缺氧的耐受力比缺血大，呼吸停止后30s内尚能维持正常的血氧含量。3.若先实行人工呼吸，及时得到局部血氧增加，由于无血流动力，仍不能起到应有作用。,表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系,基础生命支持 进一步生命支持 生存率,(心停搏后)0-4min(心停搏后)0-8min 43%0-4 16+10%8-12 0-16 6%8-12 16+0 12+12+0,1.多数心搏骤停继发于室颤；2.快速心肺复苏可初步维持器官灌注，但不能逆转室颤，仍难免心脏骤停继续发生；3.有时心律貌似停搏，但除颤依然可能有效，停搏或心电机械分离时间越长，复苏越难成功,每延迟1分钟，复苏成功率下降710%,传统手动除颤用量:首次除颤电能200J，第二次200-300J，第三次360J。具体实施:首次200J，第二次和第三次仍是200J或者提高剂量，直到360J（最大剂量）。小儿:首次选用2J/kg，若无效再用4J/kg。,自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation,CA后1分钟内实施CPR，存活率为4060%，实施AED存活率为90%,三、复苏方法,1.胸外心脏按压,徒手或机械按压（Thumper机）,1.胸外心脏按压,徒手或机械按压（Thumper机）,间歇期腹部按压心肺复苏术-插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),1.胸外心脏按压,徒手或机械按压,插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),主动加压减压CPR(active compression decompression CPR,ACD-CPR),其他 气背心CPR 高频CPR,咳嗽CPR,2.开胸心脏按压（OCCPR）,3.心肺旁路体外循环（Cardiopulmonary Bypass,CPB),四、复苏有效指征,1.传统(临床)指标,四、复苏有效指征,1.传统(临床)指标,2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判断CPR时的全身灌注,3.冠脉灌注压（CPP),五、药物应用,1.肾上腺素,用药原则：早期、大剂量、连续使用,作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力,剂量：常规剂量0.02mg/kg 常用的首剂剂量1mg 中等剂量0.1mg/kg(新主张),2.阿托品适应证：心室静止和心电机械分离用量：首剂:1.0mg持续性心脏停搏:3-5分钟内重复给药总量:不超过0.04mg/Kg体重（约3mg）,3.利多卡因适应证：室性心律失常，除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速。用量：顽固性室颤或室速:可酌情再给予一次0.50-0.75mg/Kg 冲击量，3-5分钟内给完总剂量:不超过 3mg/Kg（或200-300mg/h）,3.溴苄胺适应证:对电除颤和肾上腺素治疗无效的室颤和室速用量:5-10mg/Kg,4.碳酸氢钠,可使血红蛋白氧离曲线左移,与H+起反应释出二氧化碳,在心肺复苏最初的1520min无需应用,早期应用的适应证:原有代谢性酸中毒,PH7.1高血钾特殊中毒病例(如三环类药物中毒),5.其他 血管升压素 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮,六、脑复苏,1.维持血压,2.呼吸管理,诱发高血压性再灌流+血液稀释,给氧+过度通气(有争议),3.体温管理,防止高热亚低温复苏,深低温(deep hypothermia):10-25C,中低温(moderate hypothermia):26-33C,轻低温(mild hypothermia):34-35C,亚低温复苏机制,2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。,1 降低脑氧耗量,体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%,亚低温方法,降温方法：,降温深度：,开始时机：,CPR同时或自主循环恢复后立即给予,冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注,34C-36C,亚低温方法,护理要点：,维持时间：,34C-36C的亚低温至少维持1-2h才能达到最佳的神经保护作用,一般2-3天,坚持到皮层功能开始恢复,出现听觉为止,及早降温、平稳降温、深度适当、持续降温、缓慢升温,亚低温治疗方法,最常用的降温方法是采用半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助治疗当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂,采用输液泵控制给药速度和用量。通常给药速度为2040ml/h，给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少 用药量和减慢速度亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机,亚低温治疗方法,1.维持血压,2.呼吸管理,钙通道阻滞剂神经保护剂脱水剂皮质激素,3.体温管理,4.脑复苏药物的应用,5.高压氧治疗,6.体外循环,应用时间：心跳停止时间越短，高压氧开始越早，效果越好经验：CPCR病人心脏复跳后，只要心率60次/分以上，BP用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行高压氧治疗，最好在24小时内进行。,7.体液平衡与营养,8.体位放置,仰卧位,头抬高30,9.脑功能恢复监测,10.保持电解质及酸碱平衡,1992年,1992年指南与2000年指南中CPR技术的比较,胸外按压前需检查脉搏,成人单人操作,C:R=15:2成人双人操作,C:R=5:1,对意识丧失的窒息者,应 尝试人工通气，如腹式 冲击清除口腔异物等,2000年,胸外按压前不检查脉搏,成人单人和双人操作,C:R均为15:2,对意识丧失的窒息者,应立即行标准CPR,无需进行腹式冲击或盲目用手清除口腔异物等,1992年,1992年指南与2000年指南中CPR技术的比较,建议早期除颤，所有急救人员均应接受操作培训,气管插管是复苏通气的金标准,溶栓对AMI和卒中有效,2000年,立即除颤，5年内可能发生心跳骤停的地方应配备AED，除专业急救人员外，部分特殊救助者也需接受培训,优选气囊面罩给氧，酌情给予气管插管,溶栓对AMI和卒中有效但需在症状出现数小时内进行,关键词,第一目击者复苏体位恢复体位自主循环恢复（ROSC)Utstein模式,推荐文稿,沈洪.心肺复苏与心血管急救第1讲 基本生命支持.中国临床医生,2001,29(11):2-3沈洪.心肺复苏与心血管急救第2讲 自动体外除颤与除颤方法.中国临床医生,2001,29(12):2-3冯丽洁,沈洪.第24例关于国际心肺复苏与心血管急救指南2000.中国危重病急救医学,2000,12(11):702-705何中乾,蒋健.Utstein模式(1):院外复苏资料报告一体化.中国急救医学,1999,19(1):6-8何中乾，童建菁。院内复苏的Utstein模式来自AHA,ERC,HSFC,ARC及RCSA的专业报告。中国急救医学，1999，19（5）：317-322,推荐杂志及网页,中国急救医学杂志中华急诊医学中国危重病急救医学杂志,目前国际上在现场心肺复苏程序上的新进展？何谓复苏后综合征?在预防和治疗复苏后综合征上有何措施(进展)?,
