心房颤动的新进展.ppt

心房颤动的新进展,Recent developments in atrial fibrillation,心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，有很高的致病率和致死率。其发病率和患病率还在升高，临床和经济负担越来越重。临床医生需要依据新的循证医学证据而不断更新知识，以指导治疗，改善预后。,一.流行病学,我国的房颤患者估计有800万例以上。从50岁以后，年龄每增加10岁，房颤的发病率增加1倍。发生房颤的独立危险因素有男性、高龄、高血压、糖尿病、吸烟、瓣膜性心脏病和心肌梗死，左房扩大、左室肥厚和左室收缩功能受损也与房颤有关。与窦性心律者相比，房颤患者脑卒中的发生率增加6倍，死亡率增加2倍，而风湿性心脏病者，脑卒中的风险增加达18倍。,二.分类,根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1,阵发性房颤*持续时间7天可自行转复,持续性房颤*持续时间7天如不行转复治疗，房颤将维持,永久性房颤持续时间7天没有希望恢复窦律,房颤,三、病理生理房颤的原因可以粗略地分为心血管方面的和非心血管方面的（图2）。“孤立性房颤”指年轻患者（年龄60岁）发生的房颤，找不到任何原因。,房颤的原因,心血管方面的原因：*缺血性心脏病*高血压病*二尖瓣疾病*二尖瓣狭窄*二尖瓣反流*二尖瓣脱垂*风湿性心脏病*心力衰竭*心肌病*心内膜炎*心肌炎*先天性心脏病*病窦综合征*心脏肿瘤*心脏术后*室上性心律失常*Wolf-Parkinson-White综合征*房室结折返性心动过速；,非心血管方面的原因代谢性的：*甲状腺机能亢进*低钾、低镁、低钙、酸中毒*嗜铬细胞瘤*药物（拟交感活性）*酒精（“假日心脏综合征”）*术后（非心脏手术）*低温；呼吸性的：*肺炎*肺癌*肺栓塞*创伤*胸外科手术；其他原因：*迷走性房颤*肾上腺素性房颤*颅内出血*“孤立性”房颤红色标注为最常见的原因,研究显示，房颤是由围绕心房的随机多子波折返引起的。这些子波由触发电位触发，后者通常位于左房延伸到肺静脉近端5-6cm的心肌袖内。偶有房颤触发电位位于左房和右房其他部位或上腔静脉近端。房颤触发后，心房组织吸收这些子波并促进折返形成，造成房颤持续。这构成“心房重构”的基础。所谓心房重构是指房颤发作一定时间后引起心房电生理改变（电重构），继而发生结构改变（结构重构），致心房重构从而使房颤持续。如果房颤发作时心室率没有得到控制，电和结构重构会导致心室扩张，收缩功能受损，即通常所指的“快速心律失常性心肌病”。卒中和血栓栓塞是房颤致病率和致死率升高的主要原因，其病理生理机制与异常血流（如心房静止）和内皮或心内膜受损引起的血栓前状态或高凝状态有关。,四、房颤的处理,1、心律控制（恢复并维持窦性心律）药物治疗：抗心律失常药物非药物治疗：电转复心房起搏置入心房除颤器射频消融外科迷宫术导管迷宫术,2、心律控制（在房颤的基础上控制心室率）*药物治疗：抗心律失常药物*非药物治疗：消融房室结、置入起搏器 3、降低血栓栓塞风险*药物治疗*非药物治疗 堵闭左心耳 经导管左心耳堵闭术,1、转复并维持窦性心律,心律控制指南 在考虑药物治疗维持窦性心律前，明确和治疗所有造成房颤可逆的原因 抗心律失常药物的选择应根据患者心脏的情况，伴随疾病和禁忌证个体化 左室功能正常、没有冠心病的患者，可以应用氟卡胺和普罗帕酮，也可应用索他洛尔或胺碘酮 胺碘酮可用于心力衰竭患者维持窦性心律，多菲利特是可以替代胺碘酮的药物 冠心病患者首选受体阻滞剂 如经过反复电转复和抗心律失常药物治疗，窦性心律仍不能维持，应采取“心律控制”的治疗策略，这种治疗措施与心律控制同样有效 如尽管控制了心室率，患者仍不能耐受房颤的症状时，可以考虑非药物治疗的方法恢复窦性心律,1）药物转复在房颤发作7天内行药物转复通常是有效的。一般来说，I类和III类抗心律失常药物常用于药物转复和维持窦性心律。在一项比较氟卡胺、普罗帕酮和胺碘酮对近期发作房颤转复效果的随机临床试验中，三种药物转复的成功率分别为90%、72%和64%。缺血性心脏病和左室功能受损者应避免应用Ic类药物（氟卡胺和普罗帕酮），胺碘酮可应用于此类患者，但转复的时间从数天到数周不等。多非立特和伊布立特也可以用于房颤的转复治疗，是新型的纯III类抗心律失常药，由于抗心律失常药物潜在的不良反应，药物转复应仅限于血流动力学稳定而症状严重的患者。近来出现了很多新的抗心律失常药物，它们在房颤治疗中的作用也在评价中。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂预防心房重构，在房颤预防中的作用十分肯定。,2）非药物治疗近来出现了许多房颤非药物治疗措施，有的甚至使房颤治愈成为可能（如在局灶性房颤），尽管多数治疗方法只在药物治疗失败或不能耐受药物治疗的少数患者中进行了研究。,*电转复,体外直流电同步电转复是一项安全的措施，转复成功率为70%-90%。用于急诊转复血流动力学不稳定的患者或择期替代药物转复。房颤电转复通常在全麻下进行，近期也有在清醒镇静条件下进行的。推荐电转复的能量从200J开始，必要时可以增加到360J。如仍未成功，辅以III类抗心律失常药物如多非立特、索他洛尔和胺碘酮治疗有助于转复为窦性心律。,*导管消融技术,导管消融治疗已成为房颤治疗的一个重要手段。阵发性房颤6至12个月随访成功率达80%至95%，持续性房颤达70%。在心腔内超声引导下，环肺静脉前庭消融治疗对于发作频繁的阵发性房颤和伴有脑卒中危险的持续性房颤已成为重要的治疗选择。对于合并器质性心脏疾病特别是合并心力衰竭的房颤患者可提高生活质量，改善心功能。射频消融通过破坏内皮和组织结构的完整性达到组织损伤的目的，但易导致血栓形成和栓塞并发症，治疗时剧烈疼痛而常需要麻醉。总的并发症发生率达6%，有假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸、心包积液等。个别病例肺静脉疤痕纤维化和收缩致肺静脉狭窄。冷冻消融治疗房颤为近年开展，局部温度达-68度，在造成心肌透壁性损伤时，细胞的骨架结构和细胞间的连接仍然保持完整，对局部内皮的损伤轻微，并发症发生较少。,*外科迷宫手术,迷宫术的理论基础是多子波折返，需要一定数量的心房组织参与才能扩布，所以通过心房组织的切口或用新的消融工具，如微波、冷冻、超声或射频能量等造成传导阻滞线可以终止房颤。迷宫术后90%以上的患者在平均3年的随访中维持窦性心律。迷宫术有一定的并发症，需要开胸手术。经皮和微创外科等创伤性小的方法也在评价中。,*置入式心房除颤器,置入式心房除颤器（IAD）是继置入式心脏除颤器（ICD）之后出现的，需要经静脉将导线置入右心房和冠状窦内。IAD可以使98%药物转复无效的患者转复为窦性心律。有效的转复能量至少需要3J，但即使1J的能量对患者来说也感觉很不舒服，所以患者对IAD的耐受性差。新式装置将IAD和ICD结合起来，房性和室性心律失常都可以终止。,*起搏预防房颤,房颤易发生在病态窦房结综合症患者。对此类患者，心房起搏比心室起搏更好，因为心房起搏可以减少房颤发生率，逆转心房重构。心房起搏预防迷走神经介导的或心动过缓相关的房颤有一定作用。,*消融房室结和置入起博器,经皮射频消融房室结对药物控制心室率不满意的患者非常有效。消融房室结造成完全性房室传导阻滞，所以需要置入永久起搏器以维持正常的心率。这种情况下，心房的收缩并没有恢复，所以需要长期抗凝治疗。,*堵闭左心耳,非瓣膜性房颤患者，90%以上的血栓在左心耳形成。因此堵闭左心耳是预防血栓栓塞的有效途径。外科堵闭左心耳只推荐在同时进行二尖瓣手术时应用。近来发明了一种新的装置，可以穿房间隔完成经皮左心耳堵闭（PLAATO技术）。在经食道超声引导下，将自膨胀的镍骨架置入并释放在左心耳，使其充填，有效将其与循环血流隔离。这适合于不宜抗凝治疗的患者，其长期的安全性和有效性尚待临床试验进一步评价。,维持窦性心律,由于心房重构，房颤持续时间越长，转复为窦性心律的成功率越低。房颤转复后的复发率高，转复后房颤复发的预测因素有：房颤持续时间长（3个月）、心力衰竭、器质性心脏病、高血压、年龄70岁以及左房扩大。左房大小是与房颤持续时间相关的因素，左房直径6.5cm者复发率增加。转复后，通常需要抗心律失常药物维持，即使这样，1年后的复发率可达50%，合并有心力衰竭和未控制的高血压者更高。Ic类药物（氟卡胺和普罗帕酮）比Ia类药物（奎尼丁和双异丙吡胺）的耐受性好，也更有效。索他洛尔转复房颤的效果差，但在维持窦性心律中有一定作用。胺碘酮维持窦性心律的作用最好，缺点是长期应用后不良反应发生率高。决奈达隆（Dronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反应发生率低，将来有替代胺碘酮的可能。,2.控制心室率心率控制指南 在房颤急性和阵发发作时、交感张力高时，如甲状腺机能亢进、病情危重和手术后，地高辛控制心室率的效果差。地高辛转复房颤的效果同样也差 左室功能正常的患者，如无禁忌，应选择受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔）或非二氢吡啶类钙拮搞剂（维拉帕米和地尔硫卓）急性或慢性心力衰竭患者，应选择地高辛或胺碘酮，但胺碘酮因其不良反应而限制长期应用。病情稳定的心力衰竭患者就考虑应用受体阻滞剂 尽管地高辛在房颤急性发作时控制心室率的效果差，但当与受体阻滞剂或降低心室率的钙拮抗剂合用时，对持续性房颤心室率的控制有作用 心室率是否得到充分控制应根据临床症状评价 年龄不同，目标心率也不同。一般情况下，静息时心率应控制在60-90次/分，运动时90-115次/分，这需要仔细滴定药物的剂量 长期心室率控制不好导致左室功能减退，但是可逆性的（心动过速性心肌病）,“心律控制”和“心率控制”是房颤治疗的两种策略，两种治疗策略各有优缺点（表1）。近期研究表明，心率控制可以作为心律控制外的另一选择。控制心律的患者住院率和药物不良反应发生率高但运动耐量更好。,3.降低血栓栓塞危险,房颤常引起卒中和血栓栓塞。房颤引起的卒中比非房颤患者发生的卒中致残率和致死率高，住院时间更长，功能丧失程度更重。抗凝治疗需根据患者年龄、伴随疾病、是否存在禁忌证等个体化。从大型临床试验中得到血栓栓塞的危险因素并提出一个简单方案，为房颤患者选择最适合的抗凝治疗。孤立性房颤和没有血栓栓塞危险因素者，年卒中率为1%，这些患者从抗凝治疗中获益很少，如无禁忌证，这些患者可用阿司匹林治疗。,心房颤动阵发性，持续性，永久性,评价血栓栓赛的危险,高年卒中率8%12%,中年卒中率4%,低年卒中率1%,年龄75岁，有糖尿病或高血压或女性患者 既往有TIA发作史或缺血CVA 瓣膜性心脏病的临床证据 左室功能不全 瓣膜置换术后 甲状腺机能亢进*,年龄6575岁，没有血栓栓赛高危险因素 年龄65岁，办有下列任何一项危险因素：糖尿病、冠心病、外周血管疾病、高血压,年龄65岁，没有血栓栓赛病史或其他高危或中危的临床危险因素,华法林抗凝治疗,华法林或阿司匹林,阿司匹林抗栓治疗,阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症,有无应用华法林禁忌症？,阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症,口服抗凝药，目标INR=2.03.0瓣膜置换时候除外（2.53.5）,定期检查是否有危险因素出现，评价是否需华法林治疗,目前正在研究之中：氯吡格雷加阿司匹林（ACTIVE研究）,目前正在研究中：Ximetagatran(SPORTIF研究）Tdraparinux(AMADEU研究),有,无,房颤患者抗凝治疗方案。*甲状腺机能亢进引起的房颤血栓栓塞危险性高，如无禁忌证，应采用华法林抗凝治疗，至少抗凝治疗到甲状腺机能恢复正常，充血性心力衰竭得到控制。治疗选择取决于患者的情况，参考超声心电图结果，医生必须权衡华法林和阿司匹林治疗的风险和获益。置换老式机械瓣膜的患者，INR的靶目标应更高一些，根据瓣膜的型号、位置和患者的病情特点，有些患者还需要加用阿司匹林。转复前后如不进行抗凝治疗，血栓栓塞事件的发生率为5%7%，经传统方法抗凝治疗后降为1%2%。如房颤持续时间不到48小时，可以不需要长时间抗凝治疗。但还是推荐所有急性发作的患者都应用肝素，以便后续治疗。病情稳定的患者，如房颤发作的时间不确定或已超过48小时，转复前需要至少抗凝治疗3周，以使左房可能存在的血栓溶解。由于心房的机械收缩不会和心房的电活动同时恢复,转复后应继续抗凝治疗至少4周。在转复治疗前应用经食道超声排除心房内血栓.如心房内有血栓,转复前需要抗凝治疗4-6周,比较抗凝和安慰剂治疗的临床试验汇总资料显示，华法林使卒中的危险降低62%（95%可信区间48%72%），单独应用阿司匹林使卒中的危险降低22%（2%38%）。总之，对高危患者，华法林防中风的作用优于阿司匹林。华法林引起严重出血的危险比阿司匹林高2倍。华法林在临床实践中应用率仍然很低。只有15%44%的患者得到了华法林治疗。老年患者被认定出血并发症发生率高，常常得不到抗凝治疗。华法林的治疗窗窄，与药物和食物间有相互作用，需要规律监测，这对患者和医生来说都是不方便的。华法林治疗的局限性促进了新的抗凝药物产生，后者的药代动力学稳定，不需要抗凝治疗监测。希美加群（Ximelagatran）是一种口服直接凝血酶抑制剂，可以作为华法林的替代药物。两个药物是高度相似的，但希美加群治疗的患者约6%肝功能异常，所以监测肝功能十分重要。Idraparinrx是一种Xa因子抑制剂，每周皮下注射一次，口服的Xa因子抑制剂也在研制中。氯吡格雷与伊贝沙坦预防房颤血管事件的研究正在评价阿司匹林加氯吡格雷与剂量调整的华法林相比，在预防房颤患者血管事件中的作用。,结论 房颤是引起卒中和其他血管并发症的高危因素。抗凝治疗仍是降低栓塞并发症有效措施，但很多患者不适合抗凝治疗。心率控制和心律控制治疗对多数患者疗效相当。理想的抗心律失常药物和抗凝药物的作用正在评价之中，有望在这一常见心律失常的治疗中发挥更大作用。,