心房颤动抗拴治疗实践-马长生.ppt
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,心房颤动抗拴治疗实践,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Stroke.1997:311,P0.001,卒中致残率：有房颤者非房颤者,Stroke.1996:1760,心房颤动的抗凝治疗,6070,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,JAMA.2001:2864,CHADS 2 计分的两面性,Gage.JAMA 2001:2864,Hylek.Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：ASA 81-325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素:华法林,房颤的抗栓治疗（06指南）,2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,European heart journal 2010 Epub ahead of print,OAC:口服抗凝药,ESC 2010 AF治疗指南 HAS-BLED出血风险积分,European heart journal 2010 Epub ahead of print,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,华法林的应用历史,二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病霉菌将无毒的香豆素转化成可诱发出血的双香豆素,NEJM.2003;349:1762,华法林的应用历史,1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的迄今为止已完成24个NVAF抗栓治疗的随机试验研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。,Cochrane database of systematic reviews(Online)J.2005:CD001927.,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,J Am Coll Cardiol.2006:854,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR：2-3 不同研究INR的目标范围,华法林发生“出血性卒中”时的INR,老年房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内 21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation.2007:2689,BAFTA研究,Circulation.2007:2689,高龄患者服华发林第1年严重出血率高,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC.2007:309,日本华法林使用计量的研究,低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR2.27是严重出血的独立危险因素之一。,Suzuki S,Circ J.2007,71:761.,中国房颤患者的抗栓治疗,P=0.33,P=0.04,P0.05,704 例，目标 INR范围 2-3,随访19月,Chin J Cardiol.2006:295,Chin J Intern Med.2004:258,中国房颤患者INR的合理范围,INR,华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-3天查INRINR值稳定的患者，至少4周查一次,INR监测频率：抗血栓治疗指南,华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定的患者，至少4周查一次,ACCP7th,ACCP8th,尽量多地提高检测频率每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内 每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内,监测频率和INR位于靶目标范围比例,Lancet 2006:404,基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异,Circulation.2007:2563,基因测试指导华法林剂量选择,华法林过量时的处理,INR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用VitK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,ACTIVE-W 试验,强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞华法林优于双重抗血小板治疗,2009 ACC,ACTIVE-A试验,NEJM 2009.360;20,RE-LY 试验设计,平均随访2年，主要终点为卒中及全身性栓塞,NEJM.2009:1139,Dabigatran VS 华法林：RE-LY 研究,NEJM.2009:1139,Dabigatran不良效应,NEJM.2009:1139,RELY亚组分析Dabigatran.vs华法林 降低栓塞事件,ACC 2010,RE-LY：简评,Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效鉴于Dabigatran需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用Dabigatran合并1项危险因素以上的AF患者服Dabigatran可获益2010年9月20日FDA顾问委员会将讨论Dabigatran的审批，有望近期进入市场,尽管RE-LY还有缺陷，正如Gage教授评价的一样“we can rely on RE-LY”,NEJM.2009,试验启动 2006年12月预计完成 2010年 6月预计入选 14000人初级终点事件:严重+非严重临床出血事件次级终点事件:药物不良反应;卒中血栓栓塞研究结果将在今年11月AHA年会上公布,NCT 00403767,利伐沙班vs华法林ROCKET研究,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403767,房颤抗栓：非药物治疗,左心耳堵闭术取代药物抗凝,PROTECT AF 研究共707例，华法林组244例，Watchman 463例Watchman植入成功率88%Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),Holmes DR.Lancet 2009:534,PROTECT AF 研究成功植入者的比较,Lancet 2009:534,AF导管消融PAF:导管消融 vs AAD,JAMA.2010;303:333,前瞻性多中心随机对照试验,患者只接受了1次消融,AF导管消融PAF:导管消融 vs AAD,JAMA.2010;303:333,冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验,ACC 2010,导管消融年卒中发生率,%/yr,死亡率：药物 vs 导管消融,药物治疗,导管消融,755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68%1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件,Circulation 2006:759,导管消融：显著降低脑卒中,5年卒中率恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,Nademanne,J Am Coll Cardiol,2008;843,房颤导管消融恢复窦律改善预后,Nademanne,J Am Coll Cardiol,2008;843,NSR,AF,中高危AF成功消融后是否继续抗凝?,J ACC，2010;55:735743,谢谢,
