心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效.ppt
心房颤动患者的抗凝治疗-应该更关注疗效,温州医学院附属二院心内科,林加锋,房颤的危害性，决定了抗凝治疗更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。,目 录,心房颤动的流行病学-房颤的患病率和发生率,估计整个人群中房颤的发病率大约在0.4%1%之间，且随着年龄的增长而增加，80岁以上可达8%。2010年ESC指南认为房颤的发病率在1%2%。由于常规ECG的房颤检出率偏低，加上房颤可因无症状而发生长期漏诊，因此实际房颤患病率可能已接近2%。,心房颤动的流行病学-房颤的患病率和发生率,在Framingham的回顾性研究分析从3040岁之间每年增加 发病率为0.1%；80岁时增加1.5%在女性，男性为2%。,房颤随人口老龄化持续增长根据2000年和2006年数据推算的美国房颤患病人数,JAMA 2001;285:2370 Circulation 2006;114:119 AJC 2009;104:1534,我国房颤患病人数已达1000万,Al-Saady N M et al.Heart 1999;82:547-554,房颤患者的左心房血栓,CVD和卒中：Framingham研究在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高,Stroke 1991,22:983,P0.001,RR=4.8,RR=4.3,Framingham研究房颤对死亡率的影响,Circulation.1998:946,房颤对卒中致残率的影响,Stroke.1996:1760,房颤年卒中率与其类型无关,J Am Coll Cardiol 2000;35:183,死亡率和临床事件发生率有症状AF vs 无症状AF,Am Heart J 2005;149:657,临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停,房颤对卒中相关死亡率的影响,房颤可使卒中风险升高大约5倍 1房颤卒中30天死亡率25%2，1年死亡率达50%3-因此，房颤患者卒中的预防显得十分重要,1.Wolf PA et al.Stroke.1991;22:983-988.2.Lin H-J et al.Stroke.1996;27:1760-1764.3.Marini C et al.Stroke.2005;36:1115-1119.,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。,目 录,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:68%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)出血风险增加:0.3%每年,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,相比于阿司匹林，卒中减少:36%,JACC 2001,38:1231,抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系,房颤华法林临床应用率低因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况,Stroke 2009,40:235-40,Stroke 2009;40:235-40.,房颤卒中患者华法林使用后INR达标情况,Subtherapeutic INR 29%,INR at Target10%,No warfarin61%,入选，47国，163家医院，15174例急诊就诊的房颤患者中国：20家医院，1951例急诊就诊主要原因房颤44，其它56%房颤病史初发房颤21%，既往房颤史79房颤分类阵发性34%，持续性26%，永久性40%,Global AF registry.ESC 2011,全球房颤注册研究,Global AF registry.ESC 2011,全球房颤注册研究OAC临床应用率低,Global AF registry.ESC 2011,全球房颤注册研究应用OAC者INR达标率低,抗凝药物的使用严重不足使用后INR达标率严重偏低主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧有关,目前我国房颤面临的主要问题,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。,目 录,房颤抗栓治疗的重要性跃居首位,既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：节律控制、室率控制、抗栓治疗。自2006版指南开始，节律控制和室率控制几乎并列；而2010欧版和2011美版指南均将 抗栓治疗放在第一位!患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略。,OAC:口服抗凝药；VKA首选，Dabigatran可替代VKA。,ESC 2010 AF 抗栓治疗指南,关于INR,在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度INR控制在。近期发表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内INR控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。,关于INR,从队列研究显示INR在时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。2012房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗INR也应该控制在。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时INR控制在，这一观点缺乏大型临床研究证据。出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强监测INR。,不同指南目标INR,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效；华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林。,目 录,新型抗凝药物,我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效,在卒中高危因素中，房颤卒中风险最高，其致死率、致残率最高；华法林显著减少卒中发生率68%，死亡率降低26%；致死性出血发生率0.5%；各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性；新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低-根据目前我国房颤抗凝治疗的现状，应着重强调抗凝治疗的疗效和收益，而不是过分的夸大抗凝治疗的风险。,Thanks,达比加群降低栓塞发生风险,NEJM 2010;363:1875,RE-LY,No.at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001,天,事件发生率(%),利伐沙班,Am Heart J 2010.159:340,利伐沙班降低栓塞发生风险ROCKET,NEJM 2011 epub,阿派沙班212例，1.27%/年华法林265例，1.60%/年P（非劣效性）0.001P（优效性）=0.011,阿派沙班降低栓塞发生风险,ARISTOTLE,
