心包积液的筛查与治疗流程.ppt
心包积液的筛查与治疗流程Triage and management of pericardial effusion,沈阳军区总医院心血管内科 梁延春,心包解剖及生理,心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。,心包的生理功能：固定心脏在胸腔内的位置限制心脏的急性扩张调节双心室舒张期的耦连防止邻近器官的波及，如炎症的扩散,基础,奇脉动脉收缩压降低，脉压变小心界增大心脏搏动减弱心音低钝，遥远液量较多者-Ewart征心包填塞征,心包积液,基础,心包积液的诊治现状,心包积液-临床常见的诊断（超声心动图）临床实践中该病的病因及发病率-差别很大发达国家 VS 发展中国家不同类别的医院ACC、AHA无该疾病的临床实践指南目前一些关于该病诊治流程的推荐建议主要是依据：少数研究报告或综述 2000年Spanish指南 2004年ESC指南,背景,心包积液的初步评估,血流动力学评估-有无心包压塞心包积液量伴随疾病情况（心脏及全身疾病）,初步评估,血流动力学评估,初步评估,心包渗液对血流动力学影响的程度取决于：心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况,心包填塞诊断,心包填塞的诊断：临床征象：呼吸困难、奇脉、颈静脉怒张、心动过速、低血压ECG：QRS低电压、电交替胸部X片：心影扩大、肺野清晰超声心动图：舒张期左右房塌陷、心脏在积液中摆动、下腔静脉扩张、跨二三尖瓣血流随呼吸变异心导管：吸气时右侧压力升高，左侧下降（奇脉）,初步评估,心包积液的超声心动图诊断及定量评估：,心包积液：整个心动周期中脏、壁心包层分离（无回声区）少量PE：20mm,初步评估,心包积液量评估,初步评估后的对策,心包压塞-紧急心包穿刺引流，入院诊治大量心包积液-常有特异病因，入院诊治中小量心包积液-无特异病因，临床观察,经验性建议：,初步处理,心包积液的常见病因,特发性心包积液感染（病毒、细菌、尤其结核）肿瘤结缔组织病心包损伤综合征（心梗后及心包创伤后）代谢疾病（甲减、尿毒症、神经性厌食）心肌心包疾病(心包炎、心肌炎、心衰)主动脉疾病,病因诊断流程,心包积液的常见病因,病因诊断流程,临床辅助检查,病因诊断流程,清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质非血性低信号强度血性或蛋白含量高中或高信号强度可测量心包膜厚度发现可能伴发的胸部肿瘤或结核,病因诊断流程,CT及磁共振在心包积液诊断中的价值,心包积液标本的检查,病因诊断流程,心包积液的治疗,治疗流程,治疗原则：处理心包积液及治疗原发病 一 病因明确时，针对病因进行药物治疗，必要时结合心包引流：化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性肿瘤性 抗肿瘤治疗,心包积液的治疗,治疗流程,二 病因不明确或诊断为特发性心包积液时，如伴有炎性标志物升高（CRP、ESR），可予以经验性的非甾体类药物（NSAID）为主的抗炎治疗：病毒性及部分特发性心包积液常对此治疗有效对于炎性复发病历，可首先应用阿司匹林或一种NSAID结合秋水仙碱治疗难治病历必要时加用中小剂量糖皮质激素治疗,治疗流程,经验性抗炎治疗药物应用,心包积液的治疗,治疗流程,三 经验性非甾体类药物（NSAID）抗炎治疗无效或复发的症状性心包积液患者，考虑进行心包引流：心包穿刺引流心包开窗（常规外科、胸腔镜）心包切除术（常规外科、胸腔镜）,心包穿刺引流,治疗流程,在持续充分引流的基础上，如引流量小于30ml/24 h，即可促进心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包穿刺引流具有长期疗效的原因,心包开窗及切除术,治疗流程,如果心包穿刺引流失败，考虑心包开窗或切除术2004年ESC指南对药物难治的反复复发的心包积液，IIa类推荐心包开窗或切除术。尤其是存在心包肥厚及缩窄性心包炎患者手术可常规外科或胸腔镜下进行几种手术心包切除的范围有明显区别，在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术为优在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察,心包积液的治疗,治疗流程,四 特发性心包积液症的处理：符合下列特征者归入本病：存在大量的心包积液，并已由UCG证实心包积液量在观察期基本保持稳定心包积液持续存在至少3个月以上病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关系统的病因学检查为阴性,特发性心包积液的治疗,治疗流程,四 特发性心包积液症的处理：目前无循证医学支持的有效治疗方法缺乏炎性标志物证据，NSAID为主的经验抗炎治疗常无效心包穿刺术-大量心包积液可单独进行，但常复发心包开窗及切除术-复发心包积液、心包分隔、活检需要针对本病的介入治疗仍存在争议（可能益处 VS 触发复发加重及医源性心包疾病）大量积液者30-50%发展为心包填塞-介入治疗中小量积液总体预后良好,总 结,总结,心包积液症筛查治疗的研究报告较少，需要更多的前瞻性研究来更新指南并指导临床实践，回顾目前文献，诊治要点如下：心包积液处理的依据：血液动力学改变、积液量大小、炎性标志物水平（CRP、ESR）、伴发的全身疾病多数病例与心包炎或某一全身疾病有关。要仔细筛查一些重要病因，包括感染（尤其是结核）、结缔组织病、肿瘤等心包填塞或怀疑细菌感染或肿瘤（诊断需要病原学证据），必须进行心包穿刺检查。UCG、CT、MRI有助于指导穿刺，CT、MRI还有助于积液性质判定及了解心包周围组织情况,总 结,总结,炎症性心包积液按心包炎治疗，治疗失败的病例或非炎症性心包积液可考虑心包引流，按心包穿刺-心包穿刺引流-心包开窗-心包切除顺序进行。心包切除主要用于心包缩窄患者大中量心包积液需要除外肿瘤、结核等病因。无症状特发性大量心包积液的可能无需特殊治疗，但从理论上存在发展为心包填塞的风险（30%），基于此，对于亚急性和慢性大量心包积液患者常考虑心包引流心包积液的预后与病因及积液量直接相关。非特发性大量心包积液合并症多（心包填塞、复发、心包缩窄），随访期间应注意预防可能的合并症。少量无症状心包积液无需随访；中量积液建议每6月随访一次；大量积液依据临床症状和炎性标志物水平进行密切随访,心包积液筛查与治疗流程图,总结,临床资料,郭X，男性，27 岁，已婚，育一子因持续心前区广泛尖锐疼痛13天，加重伴呼吸困难、意识模糊1天入我院10年以上吸烟史，20支左右/天无高血压及糖尿病病史发病前1月内无上呼吸道感染病史,病历分享,外院ECG、avF导连ST段抬高，伴Q波形成，avL导连ST段压低,病历分享,心肌标志物 TNI:33.37ng/ml（0-0.4）CK:980U/L（24-170）CK-MB:65U/L（0-25）2.缺乏超声心动图检查,外院实验室检查,病历分享,冠状动脉造影结果（院外）,6天后进行了冠状动脉造影检查2010-04-16,RCA大致正常LAD中段肌桥，未见明显狭窄,LM及LCX正常,冠状动脉造影结果（2010-4-16）,10-4-21入院ECG窦性心动过速，、avF导连ST段抬高，伴Q波形成（无右胸导连ECG记录）,病历分享,4月21日晚转我院急诊室诊治，4月22日收入我科入院阳性体征 BP:80/60 mmHg HR:140 beats/min 表情淡漠，意识模糊，呼吸急促，端坐呼吸 颈静脉怒张，奇脉 双肺呼吸音清，无干湿罗音，心音遥远3.超声心动图 心室腔大小正常，EF值正常，大量心包腔积液,入院时情况,病历分享,紧急处理,临床体检及超声心动图提示:急性心脏压塞（心包穿刺适应症）予以紧急心包穿刺,抽出血性心包积液380ml。引流管在心包内患者觉胸痛剧烈，拒绝留置引流管心包穿刺排液后 BP:120-140/70-90 mmHg HR:100 beats/min 意识清醒 呼吸困难缓解,病历分享,心肌标志物 TNT:0.68ng/ml（0-0.1）CK:174U/L（24-170）CK-MB:11U/L（0-25）2.血液分析 WBC:25.6109/L Neutrophilic leukocyte:85.6%HB:138g/L,血液化验检查,病历分享,3.炎性标志物检查 C-反应蛋白(CRP):115mg/L（8）血沉(ESR):17mm（0-15）4.肿瘤八项检查(阴性)5.病毒病原及抗体检查(阴性),血液化验检查,病历分享,颜色：深红 性质：血性，浑浊 李凡他氏试验：阳性 红细胞：520万/mm3 白细胞：12800/mm3 多个核细胞百分比85%单个核细胞百分比15%抗酸杆菌（-）肿瘤系列未见异常,心包积液化验检查,病历分享,心包穿刺引流术后胸片结果,8月22日,左室舒张末径40 mm心胸比0.65,病历分享,临床体检及超声心动图检查结果：心包积液炎症反应证据：C反应蛋白（CRP）及WBC升高心包穿刺后广泛胸前导连（V2-V5）ST段抬高回顾10-4-21ECG，、avF导连ST段弓背向下抬高,诊断为急性心肌心包炎,诊断及证据,病历分享,阿司匹林（Aspirin）如何应用？非甾体抗炎药物(NSAID)如何选择，布洛芬（Ibuprofen）还是消炎痛（Indometacin），如何应用？秋水仙碱(Colchicine)是否应用？糖皮质激素（Corticosteroids）是否及如何应用？抗生素是否应用？胃肠粘膜保护药物是否应用？,问 题？,按目前急性心肌心包炎诊断，如何药物治疗？,病历分享,非甾体抗炎药物(NSAID)应用为类适应证，证据水平B 布洛芬:首选，副作用少，对冠脉血流影响小。300-800mg/6-8h 消炎痛:影响冠脉血流，老年人慎用，25-50mg 3/日阿司匹林（Aspirin）:B。300-600mg/4-6h？糖皮质激素（Corticosteroids）:仅用于一般情况差的患者，a B。强的松）并不优于低剂量（），且大剂量与病程延长及不良反应增加相关。秋水仙碱(Colchicine)适用于刚发病及预防复发，a B。0.5mg 2/日必需应用胃肠粘膜保护药物抗生素，没有推荐,ESC指南推荐的急性心包炎治疗药物,病历分享,注:CRP 在抗炎药物治疗11天后降至正常 体温在入院4天后正常,本例患者药物治疗应用情况,病历分享,患者胸痛症状逐渐缓解，一般情况明显好转治疗中一过性左心室增大，不伴有EF下降 CRP 在抗炎药物治疗11天后降至正常患者在5月10日出院（共住院19天），出院时无不适主诉,结 果,病历分享,超声心动图及心胸比值随访,病历分享,ECG随访、及 avF导连T波倒置，全部导连ST段恢复等电线,病历分享,患者在门诊随访过程中大部分时间无不适主诉。偶有恶心、气短，日常生活不受限超声心动图提示：心腔大小正常，EF正常，仍有少至中量心包积液伴心包膜进行增厚2 6mm但在2010-07-28日晚，患者出现剧烈呕吐，呕吐后再次出现剧烈胸痛，呼吸明显受限，无发热、咳嗽、上腹痛等症状,随访中胸痛再发,病历分享,2010-07-29来我院诊治门诊查体 BP:110/60 mmHg HR:82 beats/min 意识清楚,痛苦表情，面色苍白，无皮疹 双肺无干湿罗音，心率82 次/分，律齐，无杂音3.超声心动图 心室腔大小正常，EF值正常，中量心包腔积液，心包膜6mm，（与前次随访无明显变化）4.实验室检查无阳性发现（血常规、CRP、心肌酶）,病情进展,病历分享,2010-07-29 ECG、及 avF导连T波倒置，全部导连ST段恢复等电线,病历分享,心包炎最常见和令人头痛的并发症是复发，有报道30%首次心包炎后会复发，首次复发后再复发率更高（约50%）。是复发吗？还有什么原因？下一步检查什么项目？,问 题？,胸痛再发的可能原因？,病历分享,依据实验室化验检查结果，心电图及超声心电图检查结果不支持心包炎复发诊断再次仔细查体：右肺呼吸音减弱 进行胸部X线光片检查,进一步检查,病历分享,胸片结果,7月29日,右上肺大疱自发性气胸,病历分享,再次胸痛原因明确：右胸自发性气胸，右上肺大疱患者转回当地医院胸外科进行胸腔闭式引流10天后气胸未愈，再次转来我院，就诊于胸外科拟行胸腔镜下肺大疱切除术,进一步治疗,病历分享,问 题？,患者拟行胸腔镜下肺大疱切除术，作为心血管内科医生针对心包积液情况，有什么建议吗？,病历分享,问 题？,胸腔镜下心包开窗引流？,病历分享,ESC指南推荐,对药物治疗难治的心包炎，可以考虑心包切开术，a类适应证，B类临床证据,病历分享,进一步治疗方案,本例患者心包炎治疗已3月，目前仍有近中等量心包积液，且心包膜进行增厚，属于难治病历患者拟行胸腔镜下肺大疱切除术，按ESC指南，建议手术同时行壁层心包部分切除，开窗引流术,本例胸腔镜下心包开窗引流 搂草打兔子 顺手牵羊,病历分享,胸腔镜下心包开窗术目的,1 开窗引流心包积液，进一步改善心功能 2 取活检标本，病理诊断 3 壁层心包部分切除，减少炎症反应,病历分享,术后胸片结果,8月23日胸腔镜术后第2天,右下肺有粘连胸腔心包积液,病历分享,术后胸片结果,9月13日胸腔镜术后第20天,心胸比0.45,病历分享,术后超声心动图结果,病历分享,2010-09-13 ECG、及 avF导连T波倒置，全部导连ST段恢复等电线,病历分享,临床病理结果,病历分享,THANKS,
