心力衰竭治疗优化策略.ppt
心力衰竭治疗优化策略,马爱群西安交通大学医学院第一附属医院,提 纲,一、目前心力衰竭的药物治疗二、心力衰竭治疗的优化策略三、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭 治疗指南12亮点四、2012 ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰 竭治疗指南分歧,一、目前心力衰竭的药物治疗,1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石,1）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II IV级HF患者死亡率%。A类证据。）、-受体阻滞剂：是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II IV级HF患者死亡率 34%35%。A类证据。）、洋地黄类强心剂 不降低NYHA II IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。）、利尿剂:,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II(CIBIS-II):a randomised trial.Lancet.1999;353:913.The MERIT-HF Investigators.Lancet353.2001-2007.1999.,2、药物治疗新进展,一、新利尿剂：除外常用以外，新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists(MRAs)）。二、窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱 四、中医中药：芪苈强心胶囊等,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,二、心力衰竭治疗策略的优化,1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期 1）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物 利尿：利尿剂、rBNP 扩张血管：NO提供剂,a受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure）：减少22的气管插管，13的死亡风险 4）IABP 5）超滤,2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）,1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。2）方案2：NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮），可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应用问题,3、D期心力衰竭（终末阶段）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植2）LVAD（左室辅助装置）3）可应用增加cAMP药物,4、ESC指南治疗优化流程,1、利尿剂+ACEI（或ARB）+beta-blocker,心脏功能仍然II-IV级,是,否,依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）,心脏功能仍然II-IV级,LVEF 35%,窦性心律70/分,伊伐布雷定（ivabradine）,心脏功能仍然II-IV级，LVEF 35%,QRS120ms,是,否,是,是,否,否,是,是,CRT-P/CRT-D,否,CRT-P/CRT-D,心脏功能仍然II-IV级,地高辛+H-ISDN,终末阶段：LVAD、心脏移植,治疗不变，无特殊,是,否,2013-6-5 FACC/AHA指南药物治疗优化流程,三、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南12亮点,2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南12亮点,1、指南编写结构变化较大2、对心力衰竭的预后评估客观3、指南导向药物治疗(guideline-directed medical therapy GDMT)概念4、强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理5、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)6、关于心力衰竭住院治疗 7、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理8、关于C期心力衰竭的药物治疗9、关于心力衰竭心脏再同步治疗 10、关于D期心力衰竭 11、关于心力衰竭病因 12、荟萃分析（Meta-分析）结论作为A级证据,1、新指南由原来2009年指南的8个部分增加到13个部分,将心力衰竭定义、分类、流行病学分别为独立部分，概念方面更加明晰；新增加心力衰竭心脏结构异常等病因为心力衰竭病因治疗提供了指导；循证医学证据空白部分为今后心力衰竭研究指明了方向；将心力衰竭患者住院治疗独立出来成为一篇，强调了心力衰竭血流动力学恶化阶段和伴发严重并发症治疗的特殊性，这一点是目前所有心力衰竭治疗指南所缺乏的，其对我国心力衰竭临床治疗指导意义尤其重要，本人近年来曾经多次在全国和地区性学术会议上强调慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段的治疗与稳定阶段的治疗区别巨大，在此阶段应该以稳定血流动力学为主要治疗目标，响应者寡，新指南解决了这一问题。,2、心力衰竭已不再是死亡判决,Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。在很长一段时间内认为心力衰竭是一种致命的诊断，而死亡基本上是注定的。现在应当认识到我们拥有了非常有效的干预手段。心力衰竭已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。,3、指南导向药物治疗概念(guideline-directed medical therapy GDMT),这一概念是指心力衰竭的治疗原则上必须遵循治疗指南；旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗方案。,4、以患者为中心的心力衰竭患者系统管理,（1）利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进院内心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情况；（2）有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社会心理障碍，以提高治疗依从性；（3）处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作。（4）对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊。,5、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF),在被诊断为心力衰竭的患者中，HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段。新指南指出 HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展。目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗。“大约90%的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。”底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家David E.Lanfear医生指出，这部指南关于HFpEF的建议“非常合理”，而没有对特异性药物给予支持。,6、心力衰竭住院治疗,住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根据不同原因予以针对性治疗。在治疗方面，除了维持指南指导下的药物治疗外，注重以下几个方面：1利尿剂的应用，强调静脉和联合应用；2肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用；3如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用；4抗凝血治疗，无禁忌症时可用抗凝血药物；5精氨酸加压素治疗。在低血钠时应用；6患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理。,关于血流动力学恶化概念,血流动力学恶化，其定义目前有三种，急性心力衰竭（acute HF）、急性心力衰竭综合症（acute HF syndromes,）和急性失代偿性心力衰竭（acute(ly)decompensated HF），作者认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适，可以与初发急性心力衰竭区别，因为二者临床过程差异较大。住院心力衰竭患者可以根据病因进一步细分为急性冠脉综合症、高血压恶化、急性失代偿性心力衰竭、休克、右心衰恶化、手术诱发的心力衰竭失代偿等原因。引起失代偿的因素不一样，处理措施不一样，其预后结果也不一样。,7、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理,健康教育；社会支持；限制盐的摄入1.5-3克/日；减少体重和睡眠疾病的治疗；运动训练和心脏康复。以上都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素，对提高心力衰竭患者生活质量和延长寿命都有重要作用。,8、关于C期心力衰竭的药物治疗,基础治疗药物：对HFrEF而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、-受体阻滞剂（Beta Blockers）和地高辛仍然是其基础治疗药物。作为基础治疗药物新增加了醛固酮及其受体拮抗剂，肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯，这三组药物可成为GDMT的有益补充。假如患者的肾功能较为完好，应用醛固酮及其受体拮抗剂心力衰竭患者可以获得益处。ACEI优先于ARB，二者不能同时使用；醛固酮及其其受体拮抗剂与ACEI或ARB合用高血钾风险明显增加，一般不主张联合应用。,其他药物治疗评价,（1）、抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动；（2）、有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者，抗凝不作为常规治疗措施。（3）、无适应症时禁止使用他汀（statin）。（4）、在无禁忌症情况下，提倡补充-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗II-IV心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。,其他药物治疗评价,（5）、有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。（6）、对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。（7）、除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。,9、关于心力衰竭心脏再同步治疗,3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处”，提出了更具针对性的建议。（1）对宽QRS间期和左束支传导阻滞患者提出的建议最强；（2）对间期不那么宽的患者提出的是中等强度建议；（3）对不存在左束支传导阻滞的患者则提出了不确定的建议。我们认为，这样有助于更好地区分最可能与不太可能从CRT中获益的患者。”,10、关于D期心力衰竭,心力衰竭D期的诊断目前仍然没有标准。文献常常应用三个名称来表述：进展性心力衰竭（advanced HF）、难治性心力衰竭（refractory HF）和终末期心力衰竭（end-stage HF）。除外常规治疗措施还包括：（1）限制水的摄入，特别是低钠血症时。（2）短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用。（3）冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术。（4）机械循环支持（MCS mechanical circulatory support）已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。”,11、关于潜在遗传学病因作为心力衰竭病因,新指南甚至还涉及了心力衰竭的潜在遗传学病因。“我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。在综合分析这一新兴领域的数据之后，我们就何时可能需要考虑对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查的问题提出了建议。我们很高兴能在新指南中呈现这一新鲜事物。”心力衰竭病因学为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗奠定了理论基础。,12、荟萃分析（Meta-分析）结论作为A级证据,尽管荟萃分析（Meta-分析）结论为大多数学者和新指南肯定。本人认为荟萃分析结论作为A级证据有待商榷，分析者与结论之间无利益关系可行，否则不客观可靠。因为荟萃分析方法本身的局限和资料收集舍取方面不可克服的误差。,四、2012 ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南分歧,1、2012 ESC 急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展,(i)盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：an expansion of the indication for mineralocorticoid(aldosterone)receptor antagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii)CRT 新适应症：明显宽 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：病因治疗 new information on the role of coronary revascularization inHF;(v)心室辅助装置：已经成为难治心力衰竭治疗措施的重要部分 recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi)经导管瓣膜急性介入治疗：纠正血流动力学 the emergence of transcatheter valve interventions.,2、2011年心力衰竭药物治疗 循证医学新成果评价,1）依普利酮对NYHA级高危患者有效。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。,3、关于地高辛,2013-6-5FACC/AHA仍然为基础治疗药物，2012 ESC 推荐较后。中国基本同美国,4、关于伊伐布雷定,2012 ESC列为基础治疗，而2013-6-5FACC/AHA不推荐；中国接近2012 ESC。,5、关于慢性心力衰竭急性发作的概念,2012 ESC将慢性心力衰竭急性发作列为急性心力衰竭，按照急性心力衰竭治疗而2013-6-5FACC/AHA看作为慢性心力衰竭血流动力学恶化，并且认为应该住院治疗。慢性心力衰竭急性发作有针对性治疗措施。,6、关于联合用药问题,2012 ESC认为醛固酮及其受体拮抗剂优于肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；2013-6-5FACC/AHA优先推荐肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；2012 ESC 认为ACEI 或者ARB可与醛固酮及其受体拮抗剂常规联合应用，而2013-6-5FACC/AHA则设定肾功能正常、血钾正常时应用。,7、关于CRT适应症,2012 ESC适应症明显放宽；2013-6-5FACC/AHA适应症明显放窄。,8、关于证据引用,2012 ESC证据引用明显宽松，多有对今后的理论预测；2013-6-5FACC/AHA明显紧窄，对新治疗方法尤其严格。,谢 谢！指缝太肥，时间太瘦。一步一履，皆是修行。胸存善心，何必成佛。,
