心力衰竭合并晕厥的评估和治疗.ppt
心力衰竭合并晕厥的评估和治疗,大连医科大学附属第一医院 刘金秋,1st Affiliated hospital of Dalian Medical University,晕厥的定义,意识丧失的综合征突然短暂的自限性很快恢复由大脑血液灌注不足引起多数情况由于系统动脉压的降低少数情况由于急性低氧血症,脑震荡,外伤引起的,一过性意识丧失,非外伤引起的,晕厥 癫痫发作 中毒 代谢紊乱,一过性意识丧失,脑震荡,外伤引起的,类似意识丧失假装晕厥摔倒昏倒,并非真的一过性意识丧失,非外伤引起的,晕厥 癫痫发作 中毒 代谢紊乱,一过性意识丧失,脑震荡,外伤引起的,晕厥的病因,体位性低血压,心律失常,心肺结构性异常,*,迷走神经介导颈动脉窦综合征情景晕厥咳嗽排尿后,缓慢病窦AV 阻滞快速VTSVT离子通道病,主动脉瓣狭窄HCM 肺动脉高压 主动脉夹层,神经介导的,不明原因=大约 10%,60%,15%,10%,5%,药物介导急性神经系统异常原发继发,晕厥的病因,体位性低血压,心律失常,心肺结构性异常,*,迷走神经介导颈动脉窦综合征情景晕厥咳嗽排尿后,缓慢病窦AV 阻滞快速VTSVT离子通道病,主动脉瓣狭窄HCM 肺动脉高压 主动脉夹层,神经介导的,不明原因=大约 10%,60%,15%,10%,5%,药物介导急性神经系统异常原发继发,心脏/心脏血管性晕厥,心衰晕厥评估目的Goals:,明确病因 确定治疗方案,确定预后(风险评估)Hooly等研究，491例心衰，心功能III-IV级12%晕厥，心源性48%晕厥1年死亡率明显增加危险因素年龄60岁、男性、心律失常病史血压超过160mmHg、心电图异常、心肌酶升高,Gabayan GZ et al.Am J Cardio 2011,晕厥的初步评估,详细的病史、体格检查、血压、ECG颈动脉窦按摩试验（40岁以上）UCG(有心脏病或者晕厥与心脏结构性病变有关)心电监测（怀疑心律失常性晕厥）立卧位血压（直立性晕厥）神经科评估，血液检查（非晕厥引起的意识丧失）,晕厥的病因诊断,初始评估可以明确23-50%的晕厥病因晕厥前表现：体位变化、排尿、拥挤环境等晕厥的起始：恶心、出汗、心悸等晕厥结束：恶心、出汗、心悸、胸痛等病史：家族性猝死、心律失常、心脏基础疾病、癫痫、糖尿病、药物、反复晕厥的发生频率,神经介导的晕厥无心脏病基础长期反复晕厥看到不高兴的事、声音气味或者疼痛长期站立、环境拥挤闷热晕厥伴有恶心、呕吐进餐或者餐后转头或者按压颈动脉窦运动后,晕厥的病因诊断,体位性晕厥站立之后开始应用或者改变血管抑制药物的剂量导致低血压在拥挤或炎热的环境中长期站立存在自主神经疾病或者帕金森病劳累后站立,晕厥的病因诊断,心血管晕厥一般心源性晕厥没有前驱症状结构性心脏病不明原因或者离子通道病导致猝死的家族史劳累或者平卧过程中出现晕厥突发心悸随后出现晕厥有心梗病史或者先心病手术病史，提示室速可能性大心脏彩超心电图异常,心源性晕厥的评估,心电图异常,双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并LAFB或者LPFB)室内传导阻滞（QRS=0.12S)二度AVB（莫氏）无症状不适当窦缓（3s长间歇非持续室速长短QT综合征WPWBrugada早期复极综合征ARVD右胸导联T波倒置，Epsilon波病理性Q波提示心梗,心电图异常,双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并LAFB或者LPFB)室内传导阻滞（QRS=0.12S)二度AVB（莫氏）无症状不适当窦缓（3s长间歇非持续室速长短QT综合征WPWBrugada早期复极综合征ARVD右胸导联T波倒置，Epsilon波病理性Q波提示心梗,哪些冠心病心衰患者容易猝死？,左室射血分数降低,缺血性心源性猝死的预测因子,病人因素,心脏参数,急性心梗后猝死风险的评估,左心功能，射血分数每降低5%，猝死的风险就增加21%残存心肌的缺血自主神经功能紊乱心律失常的基质等,心肌梗死后40天,心功能II级或III级，LVEF35%LVEF30%,心功能I级，心梗后40天，左室功能不良患者 陈旧性心梗，LVEF40%，非持续性室速 EP可诱发室颤或者持续性室速,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2008年ACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南 ICD一级预防指南,ICD适应症,心肌病合并室性心律失常,扩张型心肌病心律失常发生率,中国分子心脏病学杂志.2006；6：129-131,一组649例扩张型心肌病患者常规心电图和24小时心电图的结果,心律失常类型,心律失常发生率,肥厚型心肌病心律失常发生率,心律失常发生率,心律失常类型,一组85例肥厚型心肌病患者常规心电图和长程心电图的结果,中华医学杂志.2004；84：401-404,ARVC首诊时临床表现,心律失常 25%晕厥 25%心脏性猝死 25%心力衰竭 疾病进展期常见,因血流动力学不稳定的室速、室颤引起的心脏骤停幸存，除外暂时性、可逆性原因 自发性持续性室速，合并器质性心脏病，血流动力学稳定或不稳定,2008年ACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南ICD一级预防指南,ICD适应症,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,EF35%，心功能II-III级非缺血性心肌病,心力衰竭合并晕厥的风险评估,晕厥是心衰SCD独立危险因子，晕厥与无 晕厥1年SCD发生率分别为45%和12%，SVT 和频发室早增加SCD风险有症状心衰SCD是普通人6-9倍，确诊后 2.5年内死亡率20-25%，其中50%为SCD,反射性晕厥和体位性低血压的治疗,非药物性治疗认识晕厥，避免诱因，认识前驱症状倾斜训练药物-disappointing results阻滞剂，midodrine,disopyramide,scopolamine心脏起搏心脏抑制性晕厥扩容，每日2-3升，10克盐,体位性低血压晕厥的治疗,扩容，每日2-3升，10克盐,Thank you for your attention,
