循环系统疾病总论及充血性心力衰竭.ppt

循环系统疾病-总论,南方医科大学珠江医院心血管内科 副主任吴宏超 主任医师 副教授 医学博士,循环系统,循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置循环系统主要功能：为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织；将组织代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行；内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、EDRF等。,心血管病分类,病因分类：先天性：心脏及大血管在胎儿期发育异常所致后天性：出生后心脏受外来或机体内在因素作用致病病理解剖分类：心内膜、心肌、心包及大血管等疾病病理生理分类：心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、乳头肌功能不全、心律失常、高动力循环状态及心脏压塞等,诊断举例,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能三级,不同病因心血管病的流行病学,心血管病诊断,常见症状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、发绀、少尿、水肿、咯血等。多数无特异性常见体征：心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等。多数具有特异性诊断价值，如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄，发绀和杵状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等实验室检查：常规血、尿检查，多种生化、微生物和免疫学检查,心血管病诊断-器械检查,传统检查：动脉血压测定、静脉压测定、心脏X线及心电图检查新的检查方法：又分为侵入性和非侵入性两大类侵入性检查：心导管和选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图、心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查以及心脏和血管腔内超声显像、心血管内镜检查 介入性治疗非侵入性检查：各种心电图、动态血压监测、超声心动图、CT,心血管病的预后,器质性心血管病较严重，常影响患者的劳动力，预后也较差，并有猝死可能。但不同病种间预后不一，在常见的心脏病中：先心病多可手术纠治，预后较好；慢性肺心病多有严重呼吸系统病变，预后差，住院病死率最高；风心病、高心病、冠心病皆可通过有效治疗而使预后改善。心血管病的病程中发生并发症常使预后更为严重。,心血管病的预防,预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素B1缺乏和贫血，则不会发生梅心病、维生素B1缺乏性和贫血性心脏病；有效防治慢性支气管炎可望减少肺心病；防治各种有关的危险因素可减少冠心病的发生。,“心血管事件链”,指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。意义：强调预防的重要性，通过控制心血管危险因素而减少心血管事件；同时要更积极有效地治疗心血管疾病本身。,心血管病的治疗,病因治疗解剖病变的治疗：介入或外科手术；心脏或心肺联合移植病理生理治疗：对于目前尚无法或难于根治的心血管病，主要纠正其病理生理变化，如休克、心力衰竭、心律失常。多用药物，也可机械辅助循环、人工心脏起搏、电复律等 康复治疗：动静结合，心理康复,心血管病的治疗,基因治疗：药物涂层支架；将携带血管内皮生长因子（VEGF）的载体通过不同的途径注入心肌，促进心肌小血管的新生以治疗心肌缺血。,心血管病研究进展,分子和细胞生物学的发展：RAAS、ET、NO及基因缺陷；生物物理学和化学的发展：多普勒超声显像，血管内超声，动态血压，磁共振显像，肌钙蛋白测定及细胞和血中病毒、细菌的DNA、RNA测定等；新的治疗方法不断涌现：溶栓等药物，介入疗法，起搏及电复律；干细胞移植等,心脏横切面图,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,举 例,患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。,心力衰竭,定义,心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉淤血,动脉灌注不足,定义,少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持在正常，但由于心室舒张功能障碍，至使心室充盈压上升，肺循环和/或体循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。,分类,按发展速度：急性、慢性，以慢性居多按发生部位：左心、右心和全心衰竭按性质：收缩性和舒张性按有无症状：无症状性和充血性心功能不全,NYHA(New York Heart Association)心功能不全分级标准1928,I级：体力活动不受限。日常活动无症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。,NYHA(New York Heart Association)心功能不全分级标准,III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。IV级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。,AHA(America Heart Association)1994心功能不全分级标准-客观,级：无心血管疾病的客观证据；级：客观检查示有轻度心血管疾病；级：有中度心血管疾病的客观证据；级：有严重心血管疾病的客观证据检查中轻中重度标准的判定无具体规定，完全由医生作出判断,AHF临床严重程度的评估,killip分类法是根据临床特征和胸部X线的发现；Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征，AMI后的AHF使用这些分类方法。“临床严重性”分级是根据临床表现，大多数用于慢性失代偿性心力衰竭。,分钟步行试验,是一项简单、安全、方便的试验，用来评价慢性心衰患者的运动耐力。患者在平直的走廊尽可能快的行走分钟，若行走距离：150表明为重度心功能不全；150-425 为中度心功能不全；426-550 为轻度心功能不全；,AHF临床严重程度的评估,Killip分级(在治疗AMI时，killip分类是提供临床评估心肌病变的严重性)I级无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征；级心力衰竭，诊断标准包括罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音；级严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音；级心源性休克,AHF临床严重程度的评估,Forrester泵衰竭分型,AHF临床严重程度的评估,根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。患者分为级（A组）（皮肤干、温暖）;级（B组）（皮肤湿、温暖）;级（L组）（皮肤干冷）;级（C组）（皮肤湿冷）此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者,病因,1.原发性心肌损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌代谢障碍等2 心室负荷过重：前负荷过重心瓣膜返流性疾病，心内外分流、全身性血容量增多如甲亢、慢性贫血及动静脉瘘等；后负荷过重高血压、肺动脉高压及主动脉狭窄等,诱因,感染,诱因,体力、精神负荷过重,诱因,妊娠分娩,诱因,心律失常,诱因,输液过多、过快,诱因,感染：尤其呼吸道感染心律失常：如快速心房纤颤等血容量增加：如钠过多、输液过多过快等过度体力劳累或情绪激动妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化原有心脏病变加重或并发其他疾病,发病机制及病理生理,1.血液动力学异常 Frank-Starling 机制和心室功能曲线低下（右下移位）2.神经内分泌激活(Neurohormone activation)主要包括交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 代偿机制，对循环起短时支持效应 血液动力学恶化，加重心室重构3.心室重构(Ventricular remodeling)4.体液因子：心钠素、脑钠肽、血管加压素、缓激肽,发病机制及病理生理,心肌损害、心脏负荷过重心脏功能受损心腔扩大、心室肥厚，在此过程中，心肌细胞、胞外基质及胶原纤维网等均有相应变化，也就是心肌重塑过程。目前大量研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素血管紧张素系统被激活后，血管紧张素及醛固酮分泌增多使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭(心衰)将是21世纪心血管病死亡率的第一位，是大多数器质性心脏病的最终归宿。心力衰竭的发生率近三十年来是明显上升的。预计随着寿命的延长和人口的老龄化，心力衰竭患者的数目还会增加。,临床表现,左心 症状：呼吸困难,咳嗽 咯血咳粉红色泡沫痰,急性肺水肿,临床表现,左心,体征：,心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音,临床表现左心衰竭,肺循环淤血表现：呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血；低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔马律，P2亢进。两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。血压一般正常，有时脉压减小。,临床表现,右心,体征：,肝大水肿颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征,临床表现右心衰竭,体循环静脉淤血：上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等体征颈静脉怒张，肝颈返流征阳性肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。长期肝淤血可致心源性肝硬化水肿：晚期表现。开始出现于身体最低部位，如足踝及腰骶部；严重者呈现全身水肿并伴有胸、腹水右心室增大或全心增大,临床表现,全心左心衰右心衰,实验室及其他检查,X线检查：左心衰竭原有心脏病的心脏外形改变；肺淤血所致的肺门阴影增大，肺纹理增加超声心动图：测定左心室的收缩和舒张功能 血流动力学检查：用右心导管或漂浮导管测定PCWP、CO、CVP。PCWP可反映左心室舒张末压，当PCWP18mmHg时即可出现肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭时，CVP及外周静脉压可明显升高其他：心电图，循环时间测定及磁共振显像,漂浮导管示意图,Cardiac Catheterization心导管,诊断要点,心脏病体征，如心脏增大；肺淤血的症状和体征；外周体循环淤血的症状和体征；其他辅助检查指标,治疗原则,病因治疗调节心力衰竭的代偿机制缓解心室功能异常,治疗目的,纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式)40-60年代 洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)70-80年代 血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,治疗方法,病因治疗：基本病因治疗；消除诱因减轻心脏负荷休息；低钠饮食利尿剂血管扩张剂ACEI、AT2阻断剂-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂加强心肌收缩力：洋地黄,洋地黄制剂药理作用,加强心肌收缩力减慢心率增加心排血量直接兴奋迷走神经系统,洋地黄制剂适应症,中、重度收缩性心功能不全患者，尤其伴快速性心房颤动者,洋地黄制剂禁忌症,预激综合征伴心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭者急性心肌梗死心功能不全在最初24小时以内者对洋地黄中毒及过敏者禁用,洋地黄制剂个体化治疗,治疗浓度：当患者体内洋地黄药物浓度达到一定量时能取得最好的疗效，此时的量称为治疗浓度。维持量：达到治疗浓度后，每日要给予一定量的药物以补充每日代谢排泄所丢失的药量，维持治疗浓度，这种补充的量称为维持量,常用洋地黄制剂,地高辛：mg，维持量0.25-0.5 mg 毛花甙C：mg，维持量0.2-0.4 mg,洋地黄中毒易患因素,洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，说明其治疗安全窗很小。常见易患因素有：严重心肌损害（急性心肌梗死，急性心肌炎），低血钾，严重缺氧（如肺心病），肝肾功能减退等,洋地黄中毒临床表现,胃肠道表现：恶心、呕吐、食欲不振等；神经系统反应：头晕、头痛、视觉改变等；心脏：可见各种心律失常，多见室性早搏（二联律），室上性心动过速伴房室传导阻滞，交界区心律及房室传导阻滞；洋地黄过敏，很少见,洋地黄中毒处理,立即停用洋地黄类药物补充钾盐：可口服或静滴氯化钾，停用排钾利尿剂纠正心律失常轻者停药后自行消失快速心律失常而血钾正常者，可用苯妥英钠或利多卡因禁用电复律，因易致心室颤动；房室传导阻滞或缓慢性心律失常可用阿托品皮下或静脉注射,强心,-受体激动剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂安力农米力农,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑和功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin,Angiotensin,Vascular contraction,Angiotension IIReceptor antangonists,ACEInhibitors,Angiotensin converting enzyme(ACE),Renin,Renin inhibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987)6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%,临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16%降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防(1992)降低死亡和症状心衰发生的风险29%,ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS,VASOCONSTRICTIONVASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETIONCARDIAC MYOCYTE PROLIFERATIONINCREASED SYMPATHETIC TONE,VASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSIS,ANGIOTENSIN II,AT1受体拮抗剂应用,仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾,交感神经活化的作用,NE水平增高受体兴奋,肾上腺素能的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管的交感活性,1受体,心脏交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩钠潴留,b1 受体,a1 受体,心室重构,b2 受体,交感激活,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer,AHA 2000,-阻滞剂治疗CHF的机制（一）,使衰竭心肌-受体密度上调，恢复(catecholamine)CA敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应,-阻滞剂治疗CHF的机制（二）,降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,扩血管,减前负荷容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛减后负荷压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪,扩血管,动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,醛固酮拮抗剂,RALIS研究：n=1663，NYHA，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002)降低心衰住院风险36%(p0.0002)降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002)药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9%*NYHA 病人使用小剂量安体舒通,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,抗心律失常药,外科机械方法,心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备肌细胞移植,Cardiac Transplant心脏移植,It has become more widely used since the advances in immunosuppressive treatmentSurvival rate 1 year 80%-90%5 years 70%,双心室起搏除颤器治疗心衰,Ventricular assist devices左心室辅助装置,按心功能NYHA分级进行治疗,一级：控制危险因素，ACEI二级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；用或不用地高辛三级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛四级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用-受体阻滞剂；,心衰治疗的展望,心肌重构ACEI、blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗,小结,90年代中期起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利尿剂、ACEI、洋地黄)发展为新五样，即上述三种药物加上受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。现代治疗重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。,舒张性心功能不全的治疗,-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量；对肺淤血较明显者，可适当应用静脉扩张剂或利尿剂，但不宜过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。,急性左心衰治疗（rescue Management）,In danger!急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救Give rescue measures immediately!,急性左心衰竭,概念 急性的心脏病变引起心排血量显著急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症,病因和发病机制,急性弥漫性心肌损害左心室排血量急剧下降肺循环压力急剧升高急性肺水肿。常见于急性心肌梗死、急性心肌炎等；严重而突发的心脏排血受阻，如严重二尖瓣狭窄，左心房粘液瘤,病因和发病机制,严重心律失常，尤其快速性心律失常左心室舒张期过短左心室充盈障碍肺循环高压急性肺水肿过快或过量静脉输液心脏前负荷明显增加急性肺水肿,临床表现,主要表现为急性肺水肿，且出现突然，进展迅速。常突发严重呼吸困难，达30-40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安。咳嗽，咯粉红色泡沫痰。心率增快，可闻及奔马率，两肺对称性满布湿罗音及哮鸣音。极重者可因脑缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死,治疗,本病属危重急症，需紧急抢救。体位：坐位，两腿下垂吸氧：高流量或面罩吸氧，酒精除泡镇静：吗啡5-10mg皮下或静脉注射快速利尿：速尿20-40mg静脉注射,治 疗,血管扩张剂：硝普钠12.5-25g/min或硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用洋地黄：mg，2小时后可再给0.2-0.4 mg其他：氨茶硷解除支气管痉挛；病因治疗；去除诱因,谢 谢,