异常产褥、盆腔炎、盆腔结核.ppt

产褥感染,定义病因临床表现诊断鉴别诊断处理预防,定义,产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化，发病率为6%产褥病率:分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38C。产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，例如：乳腺炎，上呼吸道感染，泌尿系感染。,病因,诱因：1、分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。2、产妇体质虚弱，孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作，产程延长、产后出血过多等。病原体种类:需氧菌、厌氧菌、支原体与衣原体。,感染途径：（1）外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。（2）内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。,病理及临床表现,发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。依感染发生的部位分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎、血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。,病理及临床表现,1、急性外阴、阴道、宫颈炎；2、子宫感染；3、急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎；4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎；5、血栓静脉炎；6、脓毒血症及败血症；,诊断,1、病史：详细询问病史及分娩全过程，对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。2、全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。3、辅助检查：B超、CRP等。4、确定病原体：通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物作细菌培养和药敏实验。,鉴别诊断,上呼吸道感染；急性乳腺炎；泌尿系感染相鉴别；,治疗,1、支持疗法。2、切开引流。3、胎盘胎膜残留处理。4、应用抗生素；5、肝素治疗；6、手术治疗；,预防,加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴、加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。,发生在急诊室的,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体:T；38.9c;BP:140/80mmHg;P:108次/分，双侧乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检:阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。,问题：,可能的诊断是什么？,造成的原因可能是什么？,应该与那些疾病进行鉴别？,如何治疗？,怎样避免?,晚期产后出血,定义病因及临床表现诊断治疗预防,，,病因及临床表现,1、胎盘、胎膜残留；2、蜕膜残留；3、子宫胎盘附着面复旧不全；4、感染；5、剖宫产术后子宫切口裂开;6、其它;,诊断,1、病史；2、症状和体征：阴道流血；腹痛发热；全身症状；体征：子宫增大，变软，宫口松弛；有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。,辅助检查,血常规B超病原菌和药敏实验血HCG测定病理检查,治疗,1、少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素，子宫收缩剂及支持疗法；2、残留或胎盘附着处复旧不全者，静脉输液、备血及在准备手术条件下刮宫。3、剖宫产术后，必要时剖腹探查；4、肿瘤引起的阴道流血，按肿瘤性质给予相应处理。,预防,1、产后应仔细检查胎盘、胎膜、注意是否完整。2、剖宫产时合理选择切口位置，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。3、严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。,产褥期抑郁症,定义临床表现诊断治疗预防预后,定义,指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一种类型。,临床表现,情绪改变自我评价降低创造性思维受损对生活缺乏信心,诊断：,产后抑郁症诊断无统一诊断标准。,治疗,1、心理治疗；2、药物治疗；预防：加强关怀；预后：约70%于1年内治愈。,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病,定义 女性的自然防御功能 病原体及致病特点 感染途径 高危因素 病理及发病机制临床表现诊断鉴别诊断,治疗性伴侣的治疗随访盆腔炎后遗症预防,定义：,盆腔炎性疾病：是指女性上生殖道的一组感染性 疾病。包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。,女性生殖道的自然防御功能,1.两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口。2.阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可防止外界污染。,3.宫颈内口紧闭,宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓.4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱-消除宫腔感染的有利条件。,5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动-阻止病 原体侵入。6.生殖道免疫系统-不同数量淋巴组织及散在淋巴 细胞,包括T细胞、B细胞。,1)自然防御功能遭到破坏,2)机体免疫功能降低、3)内分泌发生变化或外源性致病菌侵 入-炎症发生。,病原体及其致病特点,a.原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌(内源性)b.外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、等(外源性),感染途径,1、沿生殖器粘膜上行蔓延,2、经淋巴系统蔓延,3、经血循环传播,4、直接蔓延,高危因素,1、宫腔内手术操作后感染2、下生殖道感染3、性活动4、性卫生不良5、邻近器官炎症直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性发作7、年龄（15-25岁女性）。,病理及发病机制,1、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，卵巢很少单独发炎。,3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔结缔组织炎。5、败血症及脓毒血症。6、肝周围炎Fitz-Hugh-Curtis综合征,轻者无症状或症状轻微。下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。,临床表现,1)寒战、高热、头痛、食欲不振。2)腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。3)月经期发病可出现经量增多、经期延长。4)脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，若在子宫后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。,输卵管炎的症状并同时伴有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。病原体不同，临床表现也有差异。,a.体征差异较大，轻者无明显异常表现。b.典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。,盆腔检查：阴道充血，脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净-脓性分泌物从宫颈口外流-宫颈管粘膜或宫腔急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。,单纯输卵管炎触及增粗的输卵管，有明显压痛；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；脓肿形成位置较低时后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊协助了解盆腔情况。,病史、症状和体征及实验室检查初步诊断。必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准：盆腔炎性疾病的诊断标准(2010年美国CDC诊断标准),诊断,最低标准；宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准：1、体温超过38.3C；2、宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；3、阴道分泌物检验出大量白细胞；4、红细胞沉降率升高；5、CPR升高；6、实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准:1、子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；2、阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；3、腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象；,鉴别诊断,急性阑尾炎；输卵管妊娠流产或破裂；卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。,治疗,药物治疗或手术治疗1、门诊治疗 2、住院治疗,(1)支持疗法(2)抗生素治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。,头霉素类或头孢菌素类；克林霉素与氨基糖苷类联合方案；青霉素类与四环素类药物联合方案；喹诺酮类与甲硝唑联合方案；,1、抗生素的应用要求达到足量，注意毒性反应。2、在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。3、静脉滴注收效快。,(3)手术治疗（1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，病情无好转或加重者。（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），肿块仍未消失但已局限化。（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，需立即手术。,3.中药治疗:主要为活血化瘀、清热解毒药物。,性伴侣的治疗,对盆腔炎性疾病患者出现症状前60天内接触过的性伴侣进行检查和治疗。治疗期间避免无保护性生活；,随访,对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况（体温、腹部压痛、反跳痛、宫颈举痛、子宫附件压痛）的改善；对沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感染者，可在治疗后4-6周复查病原体。,盆腔炎性疾病后遗症:,未得到及时正确的治疗-盆腔炎性疾病 后遗症。病理-组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成:输卵管阻塞、输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管伞 端闭锁、浆液性渗出物聚积,形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；盆腔 结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚；,1.临床表现(1)不孕:20%-30%。(2)异位妊娠:发生率是正常妇女的8-I 0倍。(3)慢性盆腔痛:下腹部坠胀、疼痛、腰骶部酸痛,常在劳累、性交后及月经前后加剧。(4)盆腔炎性疾病反复发作。,2.妇科检查:输卵管病变-子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管,并 有轻度压痛;输卵管积水或输卵管卵巢囊肿-盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活 动多受限;盆腔结缔组织病变-子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定,子宫一侧 或两侧有片状增厚、压痛,宫骶韧带常增粗、变硬,有触痛。,治疗,不同情况选择治疗方案。1、不孕患者多需要辅助 生育技术协助受孕。2、慢性盆腔痛,尚无有效的治疗方法,综合治疗,治疗前需排除其他引起盆腔痛的疾病。3、盆腔炎性疾病反复发作者,在抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况选择手术治疗。,预防,1.性生活卫生,减少性传播疾病。2.治疗下生殖道感染。3.公共卫生教育-对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。4.严格掌握妇科于术指征,术时注意无菌操作,预防感染。5.治疗盆腔炎性疾病,防止后遗症发生。,病例,女,28岁,腹痛发热2天就诊.一周前曾有经期同房史.T:38.5度,下腹压痛.妇检:子宫稍软压痛,后穹隆饱满触痛.B超:右附件区45cm不均质光团.问题:1、初步诊断什么?2、造成的原因可能是什么？3、高危因素是什么？4、鉴别诊断；5、如何治疗？,生殖器结核,生殖器结核,定义传染途径病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防,定义,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年因耐多药结核、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈,生殖器结核发病率有升高趋势。,传染途径,生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核。,1、血行传播 为最主要的传播途径。2、直接传播3、淋巴传播4、性交传播 生殖器结核潜伏期很长，可达110年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。,1、输卵管结核 占女性生殖器结核的90%100%，双侧性居多。2、子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%80%。3、卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%30%。4、宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%20%。5、盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。,病理,1、不孕2、月经失调3、下腹坠痛4、全身症状5、全身及妇科检查 患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动。,临床表现,多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。应详细问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。,诊断,1、子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。,辅助检查,2、X线检查（1）胸部X线摄片（2）盆腔X线摄片（3）子宫输卵管碘油造影3、腹腔镜检查4、结核菌检查：取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查,5、结核菌素检查6、其他 白细胞计数，分类中淋巴细胞增多；,1、盆腔炎性疾病后遗症2、子宫内膜异位症3、卵巢肿瘤,鉴别诊断,采用抗结核药物治疗为主,休息营养为辅的治疗原则。1、支持疗法 急性患者需卧床休息，至少应休息3个月。,治疗,2、抗结核药物治疗 抗结核药物治疗对女性生殖器结核90%有效。既往多采用12年的长疗程治疗,现已将疗程缩短为69个.取得良好疗效。目前推行两阶段短疗程药物治疗方案,前23个月为强化期,后46个月为巩固期 或继续期。（1）利福平（2）异烟肼（3）链霉素（4）乙胺丁醇（5）吡嗪酰胺,3、手术治疗 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消 退，特别是不能除外恶性肿瘤者；治疗无效或治疗后又反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗；。,