废用性骨质疏松的诊断与治疗.ppt

1,废用性骨质疏松症的防治,2,3,正常骨 骨质疏松骨,NIH定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95,骨质疏松:低骨量及骨组织微结构退变为特征、一种全身性骨骼疾病，骨的脆性增加，骨折风险性增高。,4,Silva MJ,Gibson LJ.Bone.1997;21:191-9,10%骨密度的丢失,10%骨密度的丢失,纵向骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20%强度降低,70%强度降低,正常的骨小梁,骨微结构是影响骨强度的决定因素,5,骨微结构是影响骨强度的决定因素,6,骨质疏松症严重后果-骨折,脊柱（椎体压缩性骨折）常见骨折部位 髋部（股骨转子间骨折）腕部(Colles骨折),7,各种原因 急性制动及废用 骨质疏松,废用性骨质疏松？,8,骨量丢失,脊髓损伤病人髂嵴组织计量学检查：第25周前，小梁骨体积33%。之后保持低水平破骨细胞活性在头16周，40周恢复正常成骨细胞明显，810周恢复正常,9,瘫痪,脊髓损伤后，第3、4、16个月股骨近端骨丢失分别为对照的22%、27%和37%，12年后稳定于低骨量水平状态脑血管疾患偏瘫病人从发病至 2月，OP 发生率为 6.7%；36月为46.9%；610月后稳定于低骨量水平状态,10,骨折,OP 发病高危阶段为伤后 46月腕部伤后固定 5周，尺、桡骨 骨密度2.4%4%，持续到恢复训练后 4 周髋部伤后最初 46 月骨丢失 2%/d,以后 1%/d,11,长期卧床,卧床第 1、2、3 个月，跟骨骨丢失达2.6%、7.0%和 11.2%,个别达 40%卧床 17 周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部骨密度稍增加,12,太空飞行,131312 d 后，股骨颈和大转子骨矿分别5.0%2.2%和 9.1%2.8%366天后，第 13 腰椎骨矿分别8%、10%、12%,13,急性制动后骨丢失的机制,运动及肢体负荷减少,骨重建系统破坏,钙内环境调节紊乱,骨生物力学调控系统,14,最大应力极限强度,屈服点强度,弹性阶段,塑性阶段,屈服点,应力-应变曲线,骨生物力学调控系统,15,0 100 骨量减少 100 1 000 骨量保持 1 000 3 000 骨量增加（塑性变形）3 000 25 000 骨微损伤 25 000 骨折骨骼废用：骨量丢失锻炼或肌肉用力收缩：增加骨量及骨强度较大的力：骨痛或骨损伤过大的力：骨折,骨生物力学调控系统（The Mechanostat of Bone Biomechanics）,16,肌力,肌力决定骨结构和骨量，使骨强度适应运动负荷股骨受到的肌力负荷比体重大 5 倍左右举重运动员的肌力最大，骨量最高。马拉松、游泳等耐力性运动员的骨量较高肌肉萎缩病人的骨强度较低,17,肌力,肌力的变化先于骨强度（抗骨折能力）的变化，又引起骨强度的变化废用或雌激素缺乏时，肌力下降的速度快于骨强度下降的速度；高强度运动或补充雌激素后，肌力的增加先于骨强度的提高,18,肌力,青少年时代肌力渐增，30 岁后，肌力逐渐下降，80 岁时只是年轻时一半左右生长发育期，骨强度相对弱于肌力，骨负荷相对过载，骨以塑建（骨增加）为主；成年时骨强度与肌力相平衡，骨以保护性重建（骨保持）为主；在老年期，骨强度稍大于肌力，骨处于相对废用状态，骨以废用性重建（骨丢失）为主,19,肌力,长期卧床或外伤病人，肌力下降速度快于骨量的下降；恢复阶段（骨折愈合）肌力增加速度快于骨量的升高宇航飞行员在微重力环境下，肌力下降速度快于骨量的下降，下肢尤为明显；返回地面重力环境后，肌力的恢复早于骨量的恢复,20,急性制动后骨丢失,疼痛 骨折,骨吸收 增加,病情 加重,骨质疏松恶性循环,活动减 少，卧床,骨折或手术后急性制动,Ringe J:Non bone related effects of calcitonin.Bone Matters.The hightlights of a meeting held at Sintra,Portugal.Februray 1988,21,废用性骨质疏松的预防,运动药物,缓解症状减少骨量丢失提高骨密度最终目的 防治骨折发生,22,运 动,脊柱屈伸运动散步游泳太极,增加骨量的峰值增加肌肉的协调性和力量，防止摔倒,23,腰背肌锻炼可有效预防锥体骨折,24,腰背肌锻炼可有效预防椎体压缩骨折,20秒5秒10个 X2/日,25,药物治疗,26,正常骨的改建过程,27,成骨细胞,嗜银蛋白染色,四环素荧光,28,成熟破骨细胞扫描电镜观察,29,骨质疏松发病机理,30,骨形成,骨吸收,骨质疏松是由多种因素引起的破骨细胞调节异常，导致骨吸收大于骨形成。骨形态和力学特性的维持依赖于骨形成和骨吸收之间的动态平衡,骨质疏松发病机理,31,补充钙和维生素D只是防治骨质疏松症的“基础措施”，如果不能维持骨形成和骨吸收的平衡，补再多的钙也会流失！,32,19 50岁 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg绝经后妇女 1000mg50岁男性和妇女 1200mg,正常人每天摄入多少钙合适？,摘自：美国国立卫生研究院(NIH),33,中国人钙摄入量的调查结果,作者 时间 地区 性别 摄入量 人数 Ca(mg/d)Keyou Gu(1)1992 30cities F/M 405 94749 1994 provincesYinfeng Hu(2)1992 Beijing F 368 250 1993Xihe Zhao(2)1993 Beijing F 320 391 1994,1.Keyou Ge,et al ACTA Nutrimenta Sinica 17(2):123!9952.Xi-he Zhao,et al 9th Int.Symposium of Wo&Ch Nutrition p71 Guangzhuo China 1994,34,钙尔奇D:碳酸钙加维生素D3,每片含元素钙600mg、维生素D3 125U健骨钙片:每片含碳酸钙750mg,元素钙300mg葡萄糖酸钙:每片0.5g,含元素钙45mg,口服液1g/10mL含元素钙90 mg 1g=11支巨能钙(L-苏糖酸钙):是由抗坏血酸、过氧化氢、碳酸钙为原料合成的钙剂,含钙量为80mg/片乐力胶囊(氨基酸螯合钙):,1000mg/粒,含元素钙275mg肾骨胶囊（深海野生牡蛎）：100mg/粒,1.常用钙制剂含钙量成分,35,无机钙和无机酸钙 含钙高，溶解度低，吸收差，生物利用度低，90%,血钙水平稳定,36,协调肌肉紧张，防止跌倒,帮助肠钙的吸收,2.维生素D及其衍生物,骨化三醇,骨化三醇,37,长期大量同时服用活性VD3和钙剂，可能导致高血钙、全身钙化及钙在脏器中的沉积，我们需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,38,3.抗骨吸收及促成骨药物,39,降钙素治疗髋部骨折,目的：评价鲑鱼降钙素治疗老年性髋部骨折骨痛、骨丢失、功能恢复的疗效，以及对住院时间的影响方法：随机、双盲、安慰剂对照、为期3个月对象：260位65岁以上髋部骨折患者病人分组及用药剂量：随机分为降钙素组和安慰剂两组,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,40,降钙素对髋部骨折愈合的影响,鲑鱼降钙素有效促进髋部骨折愈合,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,41,鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的影响,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,42,抗骨吸收、促成骨药物与骨质疏松,Maricic M et al.Arch Intern Med 162:1140-1143,2002Ettinger B et al.JAMA 282:637-45,1999Cummings SR et al.JAMA 281:2189-97,1999Delmas PD,et al.J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617,2002Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41,大量的文献研究表明抗骨吸收、促成骨药物：对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折,43,几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,ORAG荟萃分析,ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,福善美*(48%V,49%NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素D(37%V,23%NV),降钙素(21%V,20%NV),钙剂(23%V,14%NV),risedronate(36%V,27%NV),HRT(34%V,13%NV),雷洛昔芬(40%V,9%NV),etidronate(37%V,1%NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相对危险减少情况,44,“心内科医生治疗心脏病不会等到严重心衰时才开始，我们对骨质疏松的治疗也不应该等到发生骨折时才开始。”-Dr.Campbell,