应激性黏膜病变对多脏器功能衰竭的影响.ppt
主要内容,应激性黏膜病变(SRMD)与多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,主要内容,应激性黏膜病变(SRMD)与多脏器功能衰竭(MOF)疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,SRMD在临床上是极为常见的上消化道并发症,2.Spirt MJ,et al.Crit Care Nurse.2006 Feb;26(1):18-20,22-8;quiz 29.,指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变可导致消化道穿孔，使全身情况进一步恶化,1.普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD1,SRMD导致的出血显著增加肺部感染和死亡率,一项对比分析纳入268例合并应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(SUB组)与250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血与颅脑损伤患者预后的关系,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2,多项研究表明，重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性,1.Peura DA,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook DJ,et al.Crit Care 2001;5:368-375.3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630.4.Zuckerman GR,et al.Am J Med 1987;83:29-35.,多个病因(应激源)能导致SRMD,MODS/MOF：多脏器功能障碍综合征和(或)多脏器功能衰竭,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD的主要临床表现,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD的发病机制,Silen W.Hosp Pract 1980;15(3):93-100.,多脏器功能衰竭(MOF)有极高的死亡率,1.李春盛等.中华急诊医学杂志 2001;10(1):68-69.2.Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-77.3.杨红梅等.病理生理学第七版.第四军医大学出版社 2005.,胃肠黏膜应激性溃疡是MOF的胃肠道表现,胃肠道缺血再灌注损伤范围从应激性胃黏膜出血到急性非结石性胆囊炎肠梗阻、吸收不良和腹泻可能是细胞因子介导的黏膜炎症表现。破坏肠黏膜的完整性利于易位细菌或细菌产物转移，并导致败血症肠道通透性增加已证实与SIRS和MOF发展相关,Barie PS.et al.Surg Infect(Larchmt)2009;10(5):369-377.,MOF与胃肠道关系,SIRS:全身炎症反应综合征,SRMD诱发MOF的机制探讨,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.,SRMD导致的出血显著增加危重患者多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率,一项对比分析纳入268例合并应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(SUH组)与250例未发生应激性溃疡出血的重型颅脑损伤患者(对照组)，比较两组患者肺部感染率、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、治疗前后神经功能缺损程度评分(NIHSS)及日常生活活动能力Barthel指数(BI)等，旨在评估上消化道应激性溃疡出血与颅脑损伤患者预后的关系,高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-2.,合并多脏器功能损害患者中，并发SRMD的患者死亡率最高，达57%,149例患者中，41%合并SRMD；并发SRMD的患者病死率最高，为57%,刘爱华等.Journal of First Military Medical University 2001;21(1):75.,死亡率(%),一项研究对149例慢性肺原性心脏病并发多脏器功能损害患者的病因进行分析，旨在评估慢性肺心病急性发作期合并多脏器功能损害情况,应激性黏膜病变与多脏器功能衰竭的相关性总结,主要内容,SRMD与MOF的疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,应激性溃疡的预防是美国住院患者静脉使用抑酸药的最常见原因,Abraham E.Crit Care Med 2002;30(6 Suppl):S349-50.,Abraham E.统计了1998年全美静脉用抑酸药物的住院病人共420万人，其中应激性溃疡的预防占首位，比例达44%,控制胃内pH4，是预防SRMD的关键措施之一,Welage LS.Am J Health Syst Pharm 2005;62(10 Suppl 2):S4-S10.,pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值维持胃内pH6才可促进血小板聚集,1.Green FW Jr,et al.Gastroenterology 1978;74(1):38-43.2.Berstad A.et al.Scand J Gastroenterol 1970;5:343348.3.中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,ADP：二磷酸腺苷二钠Buffer：缓冲液，pH 7.6 或HCl,主要内容,SRMD与MOF的疾病基础抑酸治疗在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD预防与治疗中的地位,SRMD预防的指征(一),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,SRMD预防的指征(二),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,对择期重大手术病人的预防,抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防SRMD的关键,目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI),对严重创伤、高危人群的预防,应激性黏膜病变的预防策略,应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4 以上,可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生,其他可用于预防的药物：组胺受体阻滞剂、抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)、黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等),中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.,预防性使用PPI降低卒中患者应激性黏膜出血率，治疗效果显著优于H2RA,王一平等.中国循证医学杂志 2006;6(2):107-116.,n：发生应激性黏膜出血患者数；N：患者总数一项荟萃分析共纳入8项研究，共计1012例患者，旨在评估PPI和H2RA治疗脑卒中患者应激性黏膜出血的疗效。PPI包括奥美拉唑和泮托拉唑，H2RA包括西咪替丁，胃泰美和雷尼替丁,PPI较H2RA显著降低ICU患者消化道出血发生率达55%,周峻峰等.中国危重并急救医学 2010;22(4):221-225.,一项荟萃分析纳入4项研究，共计771例患者，旨在评价H2RA与PPI预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率；PPI包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，H2RA包括西咪替丁，雷尼替丁、法莫替丁,PPI的成本效益高,能减少住院费用和并发症,Barkun AN,et al.Value In Health 2013;16:14-22,应激性黏膜病变出血概率1.3%呼吸机相关性肺炎VAP10.3%PPIs应激性黏膜病变出血概率6.6%呼吸机相关性肺炎VAP10.3%H2RAs,平均无并发症费用 US$58700 PPIs平均无并发症费用 US$63920 H2RAs,洛赛克针剂有效控制胃内pH4的时间长达21小时,Zhong BH,et al.Chinese Journal of Digestive Diseases.2001;2(1):13-16.,耐信针剂较泮托拉唑维持胃内pH4的时间更久,Bardou M,et al.Drugs 2009;69(4):435-48.,Marc Bardou综述了三项研究，比较埃索美拉唑针剂与泮托拉唑针剂降低胃内pH值的疗效，研究结果均显示埃索美拉唑针剂疗效更好，维持胃内pH4时间更久,预防性使用洛赛克针剂显著降低ICU患者应激性上消化道出血率，优于H2RA,Liu BL,et al.J Neurosurg 2013;118(1):115-120.,一项纳入184例神经外科ICU患者的单中心，随机，安慰奖对照研究，旨在评估静脉奥美拉唑、西咪替丁和安慰剂预防应激性上消化道出血的疗效,应激性黏膜病变出血的治疗策略,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,输血、补液，维持病人血流动力学稳定,迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解,推荐使用PPI针剂，不推荐使用H2RA,出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂,急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合临床推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周,ACG应激性黏膜病变出血治疗方法,Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.,ACG应激性黏膜病变出血治疗方法,Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.,埃索美拉唑显著提高胃内pH值，治疗应激性溃疡出血疗效显著,辜汇丰等.中国实用医药 2013;8(29):149-150,一项回顾性研究，纳入150例外科应激性溃疡合并出血患者，随机给予埃索美拉唑针剂 40mg ivgtt bid7天+埃索美拉唑片剂20mg po bid 21天(n=75)或奥美拉唑 20mg po bid 28天(n=75)治疗，评估二者治疗应激性溃疡出血患者疗效,ICU患者经鼻饲管给药，耐信通过率达100%,Messaouik D.et al.Int J Pharm 2005;299(1-2):65-72.,鼻饲管给药率(%),一项药理研究比较了埃索美拉唑、奥美拉唑与兰索拉唑通过鼻饲管给药的通过率，结果显示，埃索美拉唑通过率达100%，而奥美拉唑与兰索拉唑分别存在39%及33%的损失,稳定患者血流动力学状态开始注入PPI内镜检查前风险评估,进行紧急食管胃十二指肠镜检查,胃溃疡出血,动静脉畸形贲门黏膜撕裂Dieulafoy 溃疡,糜烂性食管炎,找不到出血灶,内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹,停止出血,再出血,继续PPI治疗,二次内镜下治疗,无再出血,内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹,无法止血,动脉造影栓塞,考虑手术若持续严重出血,继续PPI治疗,考虑小肠镜,胶囊内镜,结肠镜,动脉造影栓塞或标记红细胞试验,1.Laine L,Jensen DM.Am J Gastroenterol 2012;107(3):345-60.2.Wilkins T et al.Am Fam Physician 2012;85(5):469-476,美国ACG和AAFP治疗上消化道出血流程整合,
