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肺炎,天津医科大学总医院王燕 20130108,定义 Definition,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,发病率和病死率,WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。近年发病率有增加的趋势。病死率门诊患者15，住院患者平均为12，入住重症监护病房(ICU)者约40。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关,病因、发病机制和病理,肺炎是否发生决定于两个因素：病原体 宿主因素,病因和发病机制,病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。除金葡、绿脓、肺炎克雷伯等可引起肺组织破坏外，肺炎治愈后多不遗留痕迹，肺的结构与功能均可恢复。,肺炎分类,按解剖分类：1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性(支气管性)肺炎3.间质性肺炎,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主，典型为肺实质炎症常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性肺段或肺叶片状实变阴影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,大叶性肺炎、肺炎球菌右肺上叶近胸膜侧边缘清晰、其余部分边界模糊,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎大体病理标本,支气管肺炎 腺泡、小叶渗出、实变边缘模糊，沿支气管走行分布，融合成大片实变影,间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,肺炎分类,病因分类1.细菌性肺炎2.非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其他病原体所致肺炎6.理化因素所致的肺炎,肺炎分类,患病环境分类 1.社区获得性肺炎(commuility acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。,社区获得性肺炎,临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,肺炎分类,2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)，卫生保健相关性肺炎（HCAP）。,2.医院获得性肺炎,医院获得性肺炎临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。,临床表现,症状 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出 现脓性痰或血痰。伴或不伴胸痛。呼吸困难，呼吸窘迫。发热。体征：当有实变时 望：呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。触：触觉语颤增强。合并胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。叩：浊音，并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，听：支气管呼吸音，也可闻及湿性罗音。革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿。,诊断与鉴别诊断,诊断：确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体,诊断与鉴别诊断,肺炎的诊断程序：一、确定肺炎诊断 1.与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来2.肺炎常需与下列疾病鉴别：肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度。重症肺炎的诊断标准：主要标准：有创机械通气，感染性休克。次要标准：,诊断与鉴别诊断,确定病原体 在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集：1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗(BAL)5.经皮细针抽吸(PFNA)6.血和胸腔积液培养,治疗 Treatment,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括：经验性治疗主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；针对病原体治疗根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(streptococeus pneumoniae)或称肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。特征：通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。,病因和发病机制,病原体:肺炎链球菌。革兰染色阳性球菌，多成双或短链排列。肺炎链球菌致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭力。不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。发病季节:冬春季多见。好发年龄:青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、慢性基础疾病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病理,病理改变分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,临床表现,症状 诱因：常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。前驱症状：多有上呼吸道感染。起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至3940，呈稽留热，脉率随之增速。典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,体征急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，单纯疱疹，发绀。望：肺实变时胸廓呼吸运动幅度减小。触：触觉语颤增强叩：浊音听：可闻及支气管呼吸音、呼吸音减低及胸膜摩擦音。消散期可闻及湿罗音。本病自然病程大致l2周。发病510天；使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰直接涂片：革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌。痰培养及血培养：可以确定病原体X线检查 表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,Lobar pneumonia.pneumococcal pneumonia The consolidation crosses segmental boundaries well-defined margins where it abuts the interlobar fissures poorly defined margins elsewhere,患者,67岁大叶肺炎姜右，67岁，受凉后发热、咳嗽、咳痰3天，胸片示右上叶大叶性肺炎,诊断,根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断。年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。,治疗,抗菌药物治疗 首选青霉素G，对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。支持疗法 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。并发症的处理,肺炎支原体肺炎,定义,肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。,病因和发病机制,病原体 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物；主要通过呼吸道传播，健康人吸人患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染，引起散发呼吸道感染或小流行。好发年龄 儿童及青年人多见，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。,病理,肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。,临床表现,潜伏期 约23周，通常起病较缓慢。症状 乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽呈阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎等。咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。,实验室和其他检查,X线 显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多，有的从肺门附近向外伸展。病变常经34周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。血常规：白细胞正常或略增高，以中性粒为主。冷凝集试验阳性，滴度大于1：32。血清支原体抗体IgM抗体的测定可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。,Mycoplasmal pneumonia,Mycoplasma pneumonia,centrilobular nodules(straight arrows)tree-in-bud pattern(curved arrow)ground-glass opacities,small foci of consolidationmild thickening of the interlobular septa(arrowheads),诊断与鉴别诊断,诊断：综合临床表现、X线表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义。血清学试验有一定参考价值，尤其是血清抗体有4倍以上增高者。鉴别：病毒性肺炎、军团菌肺炎。,治疗,自限性，多数病例不经治疗可自愈。首选药物：大环内酯类杭生素，如红霉素。罗红霉素、阿奇霉素的效果亦佳。次选：喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般23周。剧烈呛咳者，应适当给与镇咳药。,重点及思考题,一、按患病环境肺炎分类有几种?1.社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。,重点及思考题,二、肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么?症状：诱因：常有受凉、疲劳、病毒感染史。前驱症状：多有上呼吸道感染的。起病多急骤。典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）体征：急性病容，鼻翼扇动，单纯疱疹，发绀。望：肺实变时胸廓呼吸运动幅度减小。触：触觉语颤增强叩：浊音听：可闻及支气管呼吸音、呼吸音减低及胸膜摩擦音。消散期可闻及湿罗音。,重点及思考题,三、肺炎支原体肺炎的抗生素治疗是什么?首选药物：大环内酯类杭生素，如红霉素。罗红霉素、阿奇霉素。次选：喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。,谢谢!,
