幽门螺杆菌感染的共识意见.ppt

幽门螺杆菌感染的共识意见,Marshall and Dr Warren 1984,A silver stain(Warthin Starry)of HP(black wiggly things)on gastric mucus-secreting epithelial cells(x1000).,This is a x1000 photograph of HP in an antral gland.,幽门螺杆菌共识意见,1999年海南会议2000年欧洲Maastricht-2共识报告2002年第三届全国HP会议2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议）2005年3月，欧洲佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见,欧洲第一次马斯特里赫特共识意见,在制定第一次马斯特里赫特共识意见之前对所有HP阳性的消化性溃疡推荐根除治疗。在基层医疗水平，对小于45岁，没有报警症状的消化不良的病人推荐使用非侵入性的HP感染诊断方法（13C-呼气试验或血清学），对HP阳性的患者进行根除治疗。共识意见中，HP根除的适应症较前有了扩展。包括经过检查后没有其他原因的功能性消化不良患者。低度恶性MALT淋巴瘤患者。大体或镜下严重异常的慢性胃炎患者。,欧洲第一次马斯特里赫特共识意见,第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除HP的标准的治疗方案。随着新一代的抑酸药PPI在临床上越来越广泛的应用，PPI为基础的三联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。这次共识会上强烈推荐PPI三联作为HP根除治疗的一线治疗方案，包括PPI和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。由于缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对RBC三联方案做出推荐。,欧洲第一次共识意见推荐的治疗方案,标准剂量的PPI 1天2次联合应用以下几组抗生素：甲硝唑400mg/替硝唑500mg，克拉霉素250mg，均为1天2次。阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，均为1天2次。可在甲硝唑耐药时使用。阿莫西林500mg，1天3次，甲硝唑400mg，1天3次，可在克拉霉素耐药时应用。对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗生素及HP对抗生素的敏感性。三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑联合传统三联）。,1999年海南会议意见,1999年4月29-30日，全国HP科研协作组邀请国内HP研究专家人在海南省三亚市举行了我国第一次HP专家共识会议。会议主要对HP的诊断、与胃癌和功能性消化不良的关系及抗HP治疗等进行了较充分的研讨，并对HP的流行病学、致病机理进行了讨论。在此基础上,请与会专家对HP的41个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返回各位专家修改，集中后提交到1999年10月在西安举行的第六届全国消化系病学术大会进行讨论。会议认为对HP阳性的FD，根除HP治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用。HP阳性的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗。,*消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。#明显异常是指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，不典型增生。,1999年第一次HP共识会议,推荐的治疗方案中采纳了欧洲共识意见对PPI短程三联疗法的推荐，而且推荐的PPI三联所有的药物都是1天2次，服用方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。依据当时最新的临床研究资料，这个共识意见还把RBC短程三联方案推荐为一线治疗方案。结合我国的具体国情，除了上述两个方案外，铋剂三联和H2RA三联也被推荐可以作为HP根除治疗的一线方案。这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该如何避免耐药菌株的产生以及今后HP治疗方面的研究方向，较之欧洲方案有更好的操作性。,推荐的治疗方案,1 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素:(1)PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0g，1日2次1周。(2)PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。(3)PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。2 铋剂+2种抗生素:(1)铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次2周。(2)铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次2周。(3)铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。3 其他方案:(1)雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4 g替代推荐方案1中的PPI。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1周。,治疗过程中应注意:,方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。HP对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗HP作用强，不易产生耐药性,，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。PPI+铋剂+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。,如何选择治疗方案:,方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素,可使HP根除率提高10-20%。考虑经济问题：H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)剂量与疗程。,如何避免耐药菌株的产生：,严格掌握根除指征。选择根除率高的方案。治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用HP耐药的抗生素。倡导对各种口服抗生素的合理使用。,今后HP治疗的研究方向,开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨HP在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。作耐药菌株的流行病学调查，研究HP菌株的耐药机制，为HP的防治提供可靠的理论依据。研制有效的HP疫苗，用于HP感染的预防和治疗。,欧洲2000年共识意见,第一次马斯特里赫特共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在在这次会议上加强了推荐。推荐根除HP的消化性溃疡包括活动性和非活动性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。幽门螺杆菌阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人，也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况下即使没有进展之肿瘤的证据，也需要根除HP进行干预。虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性，对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人还是极力推荐根除幽门螺杆菌。对本人希望治疗者，对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑，在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后，推荐进行根除治疗。,极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度,其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度,欧洲2000年Maastricht 会议对治疗方案的共识意见,明确了RBC在HP根除治疗中的作用，明确的将RBC短程三联疗法和PPI短程三联疗法并列推荐为一线治疗方案。推荐的一线治疗方案是用PPI或RBC联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的短程三联疗法。这次共识意见还推荐PPI、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线治疗方案。如果没有可用的铋剂，应选用PPI为基础的三联疗法作为二线治疗方案。大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除HP治疗中得到更好结果，应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用PPI/RBC与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素250mg每日2次就足够了，但结果的变异性较大，因此将500mg作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病人应避免使用甲硝唑。,推荐方案,一线治疗方案为：PPI(RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid 阿莫西林1000mg bid(A)或甲硝唑500mg bid(M)，至少服用7天。偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好。治疗失败时可选用二线治疗方案：PPI bid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+甲硝唑500mg tid+四环素500mg qid，至少服用7天。如未能获得铋剂，应用PPI 为基础的三联疗法。再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。,中国2003年桐城会议共识意见,2003年，我国HP学组在安徽桐城举行了我国第二次HP专家共识会。在这次会议上，2000年欧洲共识制定的HP根除治疗适应症基本上都得到了采纳。,HP与GERD的关系仍未有肯定结论,对常规治疗疗效不好者可考虑根除HP治疗。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后,发生GERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予根除HP治疗。,HP感染和FD的关系仍未明确,有活动性HP感染的FD病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除HP可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除HP后症状缓解率较高。根除HP的效益与费用相比显然利大于弊。,我国HP学组桐城会议制定的HP的根除指征,*PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。,2003年桐城共识意见,结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲2000年共识意见，我国HP学组在2003年的共识会议上，对推荐的HP治疗方案做了修订。在这个共识意见中继续推荐PPI/RBC短程三联疗法作为一线根除治疗方案，同时保留了对铋剂三联及H2RA三联作为一线根除方案的推荐。采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环素改为1天2次。这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素。早在HP发现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，HP对呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以获得较高的根除率。,HP感染治疗适应症,*PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。FD和GERD应根除HP的理由如前所述。,HP根除推荐的治疗方案及治疗药物,HP根除治疗药物PPI(质子泵抑制剂)目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg;RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg;B铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)；A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；F呋喃唑酮。HP根除推荐的治疗方案一线方案二线方案,一线方案,PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+C(0.5)Bid7天PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4)+C(0.5)Bid7天PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4）Bid7天B(标准剂量)+F(0.1)+C(0.5)Bid7天B(标准剂量)+M(0.4)+T(0.751.0)Bid14天B(标准剂量)+M(0.4)+A(0.5)Bid14天,也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除率可能会有所降低。,二线方案,PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0）Bid714 天PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0）Bid714 天,如何避免耐药株的产生,严格掌握HP根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层医生对HP治疗知识的普及与更新。对根除治疗失败的病人,有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药。不断开发治疗HP的新药，包括中西医结合治疗。由于HP的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物,应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。努力研究开发HP疫苗,让HP感染的免疫防治变成现实。,欧洲2005年共识意见,2005年3月17-18日，欧洲HP学组在意大利的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见，我国的萧树东教授参加了这次会议。这次会议制定的共识意见还没有正式发表。与会专家对有关HP感染的治疗适应症进行了热烈的讨论。在这个共识会议上，HP治疗适应症得到了扩展和加强。,2005年HP共识意见,在这次会议上有关治疗部分的推荐意见变化不大。在克拉霉素耐药率小于1520的地区，仍推荐PPI联合应用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三联短程疗法作为一线治疗方案。其中PPI联合克拉霉素和甲硝唑方案应当在人群甲硝唑耐药率小于40%时才可应用。四联治疗除了作为二线方案使用外，还可以作为可供选择的一线方案。一线方案的疗程如果延长到14天，可能疗效稍好于7天疗程的方案，但是，在多数国家，延长疗程将减少根除治疗的效价比。仍然推荐补救治疗最好能根据药敏试验结果个体化进行。由于疗效、不良反应及药物来源等原因，这次会议没有对呋喃唑酮、利福布汀及左氧氟沙星等近年来在HP根除治疗中研究较多的抗生素做出推荐。,Thanks,