病毒性心肌炎(韩贻斌)(.9.8).ppt
病毒性心肌炎（viral myocarditis,VM）,邹城市妇幼保健院儿科韩贻斌,定 义,病毒侵犯心脏引起心肌间质炎性浸润，心肌肿胀、变性或坏死。可累及心包或心内膜。病变可为局灶性，散在性或弥漫性。,病 因,柯萨奇病毒（B组、A组）埃可病毒脊髓灰质炎病毒 麻疹病毒腺病毒 单纯疱疹病毒传染性肝炎病毒 EB病毒流感、副流感病毒 流行性腮腺 炎病毒,发 病 机 制,病毒及毒素直接侵犯心脏免疫机制细胞免疫：细胞毒性T细胞介导的心肌细胞溶解体液免疫：抗心肌线粒体抗体、抗心磷脂抗体,细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素（IL1）一氧化氮（NO）凋亡（apoptosis）与坏死 凋亡是生理上的自主性细胞 死亡，是与病理性坏死不同 的另一种细胞死亡方式。先于坏死出现，是心肌细胞 死亡的早期表现形式,条件因子细菌感染（特别是链球菌感染）剧烈运动、发热、寒冷、创伤缺氧、营养不良微量元素缺乏：硒、锌,临 床 表 现,轻重不一，有前驱感染的症状。胸闷、憋气、心悸、气短、乏力、头晕心前区不适或疼痛、腹痛、肌痛、四肢 凉。婴儿：烦躁不安、拒乳、嗜睡。,心动过速、心动过缓、心律不齐心音低钝、第三心音、奔马律重症患者可发生：心源性休克 心 力衰竭 肺水肿 严重心律失常 心脑综合征,实 验 室 检 查,心肌酶：（1）肌酸激酶（CK）（2）肌酸激酶同工酶（CKMB）（3）乳酸脱氢酶（LDH）（4）羟丁酸脱氢酶（HBDH）（5）门冬氨酸氨基转移酶（AST）心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin,CTn)：CTnI、CTnT,心电图检查（ECG）,窦性心动过速：140 beat/min 16y:120 beat/min 6y:100 beat/min窦性心动过缓:6y:60 beat/min心律失常：期前收缩，传导阻滞等异常Q波,心律失常:早搏、室性心动过速、传导阻滞等QRS低电压：R+S的代数和 0.5mv（新生儿除外）,ST段抬高:0.1mvST段下移:0.05mv T波改变：（1）TI、II、V5 低平：T波电压R 波的1/10（前提条件 R波电压0.6mv）（2）TaVF 倒置。,II、III、aVF T 波倒置合并QRS低电压暴发性心肌炎 女 10岁 治疗前治疗后,注 意,心电图检查缺乏特异性，强调动 态观察的重要性。,心脏超声检查（Echocardiography）,心腔扩大：早期常表现为左心房（LA）扩大 学龄前期 学龄期 LA（cm）1.50.5 2.00.5 LV（cm）3.00.5 4.00.5 LA/AO 1.4 1.4,心室及室间隔运动幅度减弱、斑点 状回声心包积液瓣膜功能,X线心脏扩大,暴发性心肌炎胸片暴发性心肌炎心脏超声治疗前治疗后,临床诊断依据：（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征（二）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）,病毒性心肌炎的诊断标准（1999，昆明）,（三）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上 主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动 态变化 窦房传导阻滞 房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞成联律、多形、多源、成对 或并行早搏非房室结及房室折返引起的 异位性心动过速 低电压：R+S的代数和 0.5mv（新生儿除外）,异 常 Q 波,I、II、III、aVL、aVF、V5、V6 Q波深度 0.4mv Q波时间 0.04S Q波R波的1/4 aVR导联Q波深是正常的；V1、V2 Q波深代表RV肥大 正常婴幼儿III、aVF Q波可 0.4mv,（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性,病原学诊断依据,（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.特异性病毒抗体阳性。,（二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起：1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。,确 诊 依 据,具备临床诊断依据2项，可临床诊断。发病同时或发病前13周有病毒感染 的证据支持诊断。同时具备病原学确诊依据之一者，可 确诊为VM。具备病原学参考依据之一者，可临床 诊断为VM。凡不具备确诊依据，应给予必要的 治疗或随诊，根据病情变化确诊或 除外心肌炎。,应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌 炎、CHD、由风湿性疾病及代谢性 疾病（如甲亢）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性EFE、先天性 AVB、心脏自主神经功能异常、受 体功能亢进及药物引起的心电图改变。,治 疗,1.休息2.镇静3.吸氧,4.饮食,有营养 易消化 富于维生素（特别是Vit C）低盐饮食：NaCI 0.52g/d 有心功能不全者短期无盐饮食：NaCI 0.5g/d(正常饮食NaCI 25g/d),5.营养心肌的药物,1，6二磷酸果糖（FDP）150250mg/(kg d)iv drip qd 1015d,后 改口服瑞安吉或佛迪胶囊:瑞安吉:婴幼儿 10ml qd,46岁10ml bid 佛迪胶囊:2#tid,年长儿3#tid,营养心肌的药物,维生素C:100150mg/(kg d)qd15d 15d后改口服0.1 tid 学龄前 学龄期 辅酶Q10：10mg qd 10mg bid(能气朗)：肌苷:0.1 tid 0.2 tid 维生素E：10mg qd 10mg bid ATP：20 mg/d 40mg/d,6.抗生素,青霉素：治疗初期用 清除体内潜在的细菌特别是链球菌感染，因后者是VM的重要条件因子，其外膜 的M蛋白和心肌细胞有相似抗原性，易 致心肌发生变态反应。协助VM的治疗,防止转为慢性。20万U/(kg d)iv drip 7d,7.抗病毒药,一般不用病毒唑、更昔洛韦、干扰 素，因其疗效不确切，且易致外周 血WBC。,8.肾上腺皮质激素,地塞米松：0.5mg10mg/kg 心源性休克 心功能不全 心脑综合征 II度II型AVB、III度AVB QRS低电压 心包积液等 强的松：常规治疗1月心肌酶居高不降者：小剂量0.5mg1mg/(kg d)46W,9.静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,Intravenous immunoglobulin,10.中药,黄芪：抑制柯萨奇B病毒；抑制抗心肌抗体的产生；减轻缺血心肌细胞钙内流、降低氧自由基 调节免疫 黄芪 丹参 甘草 黄芪颗粒 学龄前：20g 10g 3g 包 bid 学龄期：30g 10g 5g 1包 bid 西洋参：病史长，心脏大者可用，5g/d 代茶饮。,
