老收缩期高血压的认识和治疗.ppt

老年收缩期高血压的认识和治疗,南昌大学第二附属医院心内科程晓曙,内 容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,一、老年收缩期高血压的诊断,(一)诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg，舒张压60岁（国际：65岁）,(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因有多方面,影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1.因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压*2.大的听诊间隙 血压测量过低3.临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平4.未测立位血压 忽略体位性血压下降5.两上臂血压不同 血压测量不准6.在进食的2小时内测量血压 造成假性血压水平低*鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别,（三）问题及特点,60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）又称动脉硬化性高血压；老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.,年龄组(岁),与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP(mm Hg),DBP(mm Hg),SBP(mm Hg),美国高血压的流行特点,Lapuerta P,L Italien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,Franklin SS et al.Hypertension 2001;37:869874.,100%80%60%40%20%0%,40,40-49,50-59,60-69,70-79,80,Age,高血压类型的比例,高血压类型和年龄之间的关系NHANES III,1988 to 1991,单纯性收缩压,混合型高血压,单纯性舒张压,老年人群中:单纯收缩期高血压占60%,ISH,57.3%,高血压,30.3%,单纯舒张,压升高,12.4%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者(65-89 岁),老年女性患者(65-89 岁),*弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP 160mmHg/DBP 90mmHg),男性 ISH 占高血压的 57.3%女性ISH占高血压的 65.2%,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60 岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低,年轻高血压=心排出量 X 总外周阻力 中年高血压=心排出量 X 总外周阻力 老年高血压=心排出量 X 总外周阻力,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%,（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势,（2）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄60至70岁时最低,(4)大血管僵硬度改变，脉压增大,研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。中心动脉压显著增加,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压(mm Hg),1601401201008060,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599,年龄组(岁),收缩压,舒张压,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联；增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,中心动脉压与脉搏反射波的形成,中心动脉压与靶器官损害,（5）肾脏的增龄性改变与高血压,肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。肾小球滤过率下降 从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。,（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统,随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势；相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。,(7)糖耐量呈增龄性改变,随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。,全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系,40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%,内 容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease(ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.,Systolic BP(mm Hg),MRFIT:elevated systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,SBP相关的危险性:MRFIT,Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al.JAMA.1988;260:3451-3455.,*P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg),调整年龄后每100人每年心血管病发生例数,男性,女性,ISH 160/95 mmHg血压140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中 2.7心力衰竭 1.5外周血管疾病 1.8心肌梗塞*=1.6冠心病 1.5,ESRD=终末期肾脏疾病;SBP 165 mm Hg.*男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,脉压与总死亡率,P0.00001,事件 发生率（%）,脉压（mmHg）,Mitchell.G.G.14:361-9,脉压与冠心病危险,Franklin,S.S.et al.,Circulation 1999;100:354-60,Pedrinelli,R.et al.,Hypertension 2000;35:48-54,脉压与微量蛋白尿,脉压与心血管危险,内 容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,内 容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）,Reduction in incidence vs placebo(%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group,JAMA,1991.,SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,Nonfatal MI andcoronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe.Not statistically significant.Staessen et al,Lancet,1997.,Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,P=0.003,P0.001,Subjects are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment(%),Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,*Systolic Hypertension in China.Not statistically significant.Liu et al,J Hypertens,1998.,Reduction with active treatment(%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Sudden death,HF,All CV end points,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年单纯收缩期高血压的治疗益处,Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.2000;355:865-872.,Reduction in events(%),Total mortality,13(P=0.02),CVDmortality,18(P=0.01),CVDevents,26(P 0.0001),Fatal/nonfatal stroke,30(P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23(P=0.001),Meta-analysis of clinical trials(N=15693)in subjects with ISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton,J Hypertens,1999.,收缩血压降低12-13 mm Hg 4-year risk of CAD,stroke,mortality,Reduction in risk(%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,CHD,Stroke,CVD mortality,All-cause mortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%),单纯收缩期高血压的治疗(1)选择最有效的降压药物是达标的关键,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗-阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,降压药物分类（Laragh法）,抗钠Volume“V”药物:利尿剂 钙拮抗剂抗RAS“R”药物:ACEI ARB 阻滞剂 钠潴留(盐敏感)低肾素 因此，老年高血压首选“V”降压药物 利尿剂 钙拮抗剂,老年人增龄性改变,（2）老年高血压降压目标,老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？目前尚无一致的看法！,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-80 mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压形态与心血管事件,问题与争鸣！,JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）设计：严格降压组 SBP140mmHg 一般降压组 SBP140160mmHg 结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。,进一步分析显示，6574岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。积极降压SBP140mmHg 对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老老年病人（75 岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators,ClinicalTrials.gov:NCT00122811,International,multi-centre,randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria Aged 80 or more,Systolic BP160-199mmHg+diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,排外标准,急进性高血压继发性高血压出血性脑卒中（6个月内）需要合并使用降压治疗的心力衰竭血Cr150 mol/l(1.7 mg/dl),血K+5.5 mmol/l,痛风生活不能自理的老年痴呆,Blood pressure separation,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,All stroke(30%reduction),P=0.055,Total Mortality(21%reduction),P=0.019,Fatal Stroke(39%reduction),P=0.046,Heart Failure(64%reduction),P0.0001,ITT Summary,安全性,不良事件 安慰剂组 448/1912 治疗组 358/1933提示老年高血压降压治疗不仅有效而且安全,p=0.001,（3）老年高血压降压注意事项,血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量；个体化选药重视防治低血压(因老年心血管反射功能,交感神经抑制剂敏感，容量不足时抑制RAS血压敏感)；注意体位性低血压(测坐位及立位血压)起始降压药剂量宜小,递增时间需更长；不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。单纯性收缩期高血压如舒张压降至65mmHg以下，应权衡在降低收缩压的同时，舒张压过度降低所带来的不利作用；治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。受体阻滞剂。高龄老年高血压80岁建议用ACEI或利尿剂(HYVET)。,(4)老年高血压联合用药,为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保护靶器官，常需联合用药。糖尿病/心衰：ACEI、ARB、阻断剂；心绞痛：阻滞剂、长效CCB；心肌梗塞：ACEI、阻滞剂；,谢 谢！,