美国心房颤动治疗指南(改).ppt
心房颤动治疗指南,心房颤动的定义,心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速性心律失常。,分 类,1.阵发性：7d,能自行中止。持续性：连续发作7d，则定义为持续性心房颤动，持 续性心房颤动也包括时间较长而未被转复的心 房颤动（如1年），通常会导致永久性心房 颤动。永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行 复律治疗。2.初发、复发（患者发作2次，即为复发性心房颤动）,图 心房颤动类型：1、通常7d（大多数24h）；2、通常 7d；3、心脏复律失败或未尝试复律；4、无论阵发性或持续性心房颤动都可能复发。,阵发性（1，4）（能自行终止）,持续性（2，4）（不能自行终止）,首次发现,永久性（3）,孤立性心房颤动：特发性房颤 一般指没有临床或超声心动图检查心肺疾患的年轻患者（60岁）。家族性心房颤动：家族中发生的孤立性心房颤动。,分 类,流行病学,流行病学：心房颤动发生率占总体人群的0.4%1%，并且随着年龄增长而增加。心房颤动在原发性高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最常见。,心房颤动特别是在女性，发生远期卒中、心力衰竭和全因死亡率的长期危险增加。心房颤动患者的死亡率是窦性心律患者的2倍。心房颤动是心力衰竭死亡和发病的强力独立预测因素。心房颤动可以使病情明显恶化。心力衰竭可以触发心房颤动，心房颤动可以加剧心力衰竭，两者互为因果，导致预后不良。,预 后,病理生理机制,心房颤动最常见的病理解剖改变为心房纤维化和心房肌丧失，对心房颤动患者心房组织学检查显示，紧邻正常心房纤维存在片状纤维化，这可能与心房传导各向异性增加有关。,心房颤动的发生机制自律性局灶机制多子波假说心房电重构,病理生理机制,三个目标：心率控制预防血栓栓塞纠正心律失常,治 疗,房颤一级预防：药物调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以降低心房颤动发生率。降低心房压力，减少房性早搏发生率，减少心肌纤维化并且减少复律治疗后心房颤动复发率。,治 疗,房颤一级预防：HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）：他汀类药物可以降低直流电复律后心房颤动的复发率，其直接抗心律失常效应可能与跨膜离子通道的改变有关。,治 疗,治 疗,短期和长期治疗策略 持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期治疗目标为转复窦性心律。在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。,心房颤动发作时的心率控制标准 安静状态下心室率在6080次/min 中等量运动后心室率波动在90115次/min时，心率控制满意。AFFIRM试验中最佳心率控制标准定义为静息状态下心室率80次/min，6min步行试验最大心室率110次/min。,治 疗,心房颤动控制心室率类 1、持续性或永久性心房颤动患者，建议测定休息和运动过程中的心率反应，并且应用药物（多数情况下-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。2、紧急状态下静脉给予-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心房颤动的心室率。3、合并心力衰竭的心房颤动患者，建议静脉给予地高辛或胺碘酮。,治 疗,4、运动中出现心房颤动症状的患者，应当评估心率控制的水平，必要时调整治疗药物，将心室率控制到生理范围。5、地高辛可以有效控制静息状态下心房颤动患者的心室率，适用于合并心力衰竭、或习惯久坐的心房颤动患者。,治 疗,心房颤动控制心室率的药物-受体阻滞剂：索他洛尔是非选择性-受体阻滞剂，兼有类抗心律失常作用，常用于心房颤动患者的节律控制，-受体阻滞剂是控制心室率最有效的药物。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：对支气管痉挛或慢性阻塞性肺病患者，维拉帕米和地尔硫唑比-受体阻滞剂更适于长期应用。,治 疗,心房颤动控制心室率地高辛不再作为快速控制心房颤动的一线用药，仅用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者。胺碘酮在心率控制中的地位明显提高（a类）。在以下情况均可将胺碘酮作为心室率控制药物：静脉胺碘酮应用于房颤合并心衰、房颤合并心梗、房颤合并预激且血流动力学稳定，其他控制心室率的药物无效时可以静脉或口服应用胺碘酮。,治 疗,起搏调控房室结消融,心房颤动非药物治疗控制心室率,治 疗,卒中危险分层高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其它部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数25%），糖尿病。低危因素：年龄65-74岁、女性、冠心病。,血栓栓塞的预防,血栓栓塞的预防,I类1.除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏 瓣膜病的患者，应当长期口服维生素K拮抗 剂，INR目标值为2.03.0。,2.具有多个中度危险因素的患者，建议使用维 生素K拮抗剂INR目标值为2.03.0。年龄75岁,如果考虑出血的风险,INR维持于 1.6-2.5亦可。,3.低危或口服抗凝禁忌的患者，建议应用阿司匹林81325mg/d替代维生素K拮抗剂。4.有机械性心脏瓣膜的心房颤动患者，应当根据瓣膜类型而定抗凝目标值，INR至少为2.5。5.建议心房扑动患者的抗血栓治疗，与心房颤动患者相同。,血栓栓塞的预防,冠状动脉疾病合并心房颤动患者的长期治疗有3种方案：单纯阿司匹林、阿司匹林联合中等强度华法林和单纯华法林。大多数合并稳定性冠状动脉疾病的心房颤动患者，单纯华法林抗凝应当足以提供满意的抗血栓性治疗，预防脑或心肌缺血性事件的发生。,抗血栓的策略,经皮冠状动脉介入治疗合并 心房颤动需长期抗凝治疗，长期维持用药必须包括氯吡格雷（75mg/d）和华法林。如果没有发生冠状动脉事件，此后可以单纯应用华法林维持。,抗血栓的策略,I类 建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或 依布利特对心房颤动施行药物心律转复。,心房颤动药物转复,IIa类1.心房颤动药物心律转复时，可以选择胺碘酮。2.没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病的患者，如果既往住院治疗有效，可以在院外单次口服大剂量普罗帕酮或氟卡胺(pill in the pocket)，终止持续性心房颤动。3.非必须快速转复为窦性心率的阵发性或持续性心房颤动患者，门诊应用胺碘酮有益。,心房颤动药物转复,窦性心律的维持,1.无器质性心脏病和无心肌肥厚（室间隔厚度1.4cm）的高血压房颤患者维持窦性心律首选普罗帕酮、氟卡胺和索他洛尔2.具有心肌肥厚的高血压房颤患者首选胺碘酮维持窦性心律3.合并冠心病的房颤患者首选多菲利特和索他洛尔4.合并心衰的房颤患者首选多菲利特和胺碘酮,心房颤动和扑动的直流电复律,I类心房颤动伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，快速心室率药物治疗无效时。心房颤动伴预激的患者，快速心动过速或血流动力学状态不稳定时。血流动力学状态稳定的患者，心房颤动症状难以耐受时。心脏复律后早期复发时，抗心律失常药物治疗后可以重复施行直流电复律。,心房颤动直流电复律是否成功，取决于基础心脏病的性质和传输到心房肌的电流强度。电阻抗与胸壁厚度电极板位置、电极与皮肤之间的导电介质电极板之间的距离躯体大小呼吸周期时相电休克次数以及两次电休克间隔时间有关。心房颤动持续时间,心房颤动和扑动的直流电复律,一般在呼气相施行电休克，电极板的最佳直径为812cm。双相波形直流电复律是当前心房颤动复律的标准技术。,心房颤动和扑动的直流电复律,操作方面 心房扑动直流电复律放电起始功率从100J 开始直至达到最高输出功率400J。为避免损伤心肌，连续2次电击之间间隔时 间不应1min。初始放电功率较高组的直流电复律效果更好。开始360J复律时，则电击次数减少，建议双相波直流电复律起始功率为200J，尤其在心房颤动持续较长的患者。,心房颤动和扑动的直流电复律,房颤的导管消融,新版指南中导管消融治疗房颤的指征为a类，定位于二线治疗。对于反复发作的阵发性房颤无或有轻微的器质性心脏病首选普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔治疗，如果一线药物无效即可选择胺碘酮治疗，导管消融可以作为胺碘酮的替代治疗。对于房颤伴高血压左室肥厚或心衰的患者，首选胺碘酮治疗，胺碘酮无效可以选择导管消融。,心房颤动患者治疗流程总结,初发的心房颤动：自限性心房颤动的患者，通常无需应用抗心律失常药物预防复发。在有血栓栓塞危险因素的患者诊断心房颤动以后，需要考虑长期抗凝。持续性心房颤动时，如果决定复律并且维持窦性心律治疗，在此之前抗凝治疗及控制心室率非常重要。,阵发心房颤动复发的治疗：没有器质性心脏病或程度很轻的患者，建议将氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔作为一线药物。这些药物无效或出现副作用时，可以选用二线或三线药物，包括胺碘酮、多菲利特、双异丙吡啶胺、普鲁卡因胺和奎尼丁。,心房颤动患者治疗流程总结,对于心力衰竭患者，可以安全选择胺碘酮或多菲利特维持窦性心律。冠状动脉疾病患者通常选用-受体阻滞剂和索他洛尔。没有左心室肥厚的高血压患者，常选不延长复极及QT间期的较安全的药物，例如氟卡胺和普罗帕酮。对左心室肥厚的患者，胺碘酮较其它药物更安全。因此作为一线药物。,心房颤动患者治疗流程总结,持续性心房颤动复发的治疗 控制心室率及预防栓塞的治疗。抗心律失常药物的选择同阵发心房颤动复发的治疗。抗心律失常药物治疗不能耐受或者无效，可以考虑非药物治疗。永久性心房颤动 控制心室率和抗血栓治疗,心房颤动患者治疗流程总结,
