干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤.ppt

干姜黄芩黄连人参汤,廖永安,359伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。,上热下寒证,伤寒，一个外感病，本，是原来，原来是个什么证候呢？是虚寒性的下利。这个病的来路，原本来自于虚寒性的下利，医复吐下之，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了寒格，就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，上面有呕吐，下面有下利，更逆吐下，就是使吐下更逆，也就是使吐下更严重。这个时候，我们首先想到的，下利肯定是虚寒性的，而这个呕吐呢，也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？应当是朝食暮吐，暮食朝吐。这就是脾胃虚寒，上下皆寒的证候，这时候用什么方子治疗？下寒的下利，脾寒的下利，我们用理中汤。上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，这方子叫什么？叫丁萸理中汤。是医宗金鉴的一张名方。用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。,朝食暮吐，暮食朝吐，我们以前多次提到过，这是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是若食入口即吐，他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利。火性急，暴注下迫，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。所以现在看到的359条，张仲景所描述的这个病案，下面是虚寒性的下利，毫无问题，由于寒邪阻隔在中焦，上热不得下达，而出现了胃热气逆的呕吐，这就形成了上热下寒证，就不能用丁萸理中汤了，那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。干姜黄芩黄连人参汤，它是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐；用干姜和人参，这正是半个理中汤，或者说是半个四君子汤，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气、温脾阳、散下寒，是个很好的清胃温脾、清上温下的一张方子。这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。,1.注解伤寒论：食入口即吐，谓之寒格；更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。与干姜黄芩黄连人参汤以通寒格。辛以散之，甘以缓之，干姜、人参之甘辛以补正气；苦以泄之，黄连、黄芩之苦以通寒格。2.医方考：中气既虚且寒，便恶谷气，故食入口即吐。入口即吐者，犹未下咽之谓也。用干姜之辛热，可以散寒；用人参之甘温，可以补虚；复用芩、连之苦寒者，所以假之从寒而通格也。3.伤寒本旨：食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、芩、连寒热并用，通其阴阳，辛苦开泄以降浊；人参补正而升清，则中宫和而吐利可,干姜黄芩黄连人参汤方干姜 黄芩 黄连 人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服,干姜黄芩黄连人参汤证医案一,郑某，女，45岁。素体弱多病，或失眠，或腰痛，口不离药。今年盛夏之际，突然呕吐，自以为暑湿为患，服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入，入则即吐。观其面色萎黄少华，形体瘦削，神气疲惫不堪，舌红少津，苔薄而微黄。切其脉，滑数无力。诊其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，心下、脐周俱无压痛。素问至真要大论云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，皆属于热。”本案脉症相参，显非暑湿所致。询知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌红苔黄，脉象滑数，一派胃火炽盛症状跃然眼前，此中虚而胃热也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐势如此之盛，须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策，若衣伪装混入敌营者，为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤：干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g嘱令频频饮之，仅进一剂，呕吐便止。按：王冰云：“食入即吐，是有火也。”今口苦思冷，溲赤便干，舌红苔黄，脉象滑数，皆属胃热冲逆之证，故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕，对中虚热甚，或寒热相杂，热甚于寒者，甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方，适宜于寒热夹杂，寒甚于热者。可相参而体会之。,俞长荣医案,白叶乡林某，五十岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，日两三次，脉虚数。我予干姜黄芩黄连人参汤。处方：人参1 5克，北干姜9克，黄芩6克，黄连：45克。水煎；煎后待稍凉时分四次服。服1剂后，呕恶泄泻均愈。因病者中寒为本，上热为标；现标已愈，应扶其本。乃仿照内经“寒淫于内，治以甘热之旨，嘱病者生姜、红枣各一斤，切碎和捣，于每日三餐蒸饭时，量取一酒盏置米上蒸熟，饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气，大枣甘温健脾补中，置米上蒸熟，是取得谷气而养中土。服一疗程(即尽两斤姜枣)后，胃病几瘥大半，食欲大振。后病又照法服用一疗程，胃病因而获愈。按语本证属上热下寒，如单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热必致口燥、呕吐增剧。因此只宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳。又因素来胃虚，且脉虚弱，故以潞党参甘温为君，扶其中气。药液不冷不热分作四次服，是含“少少以和之之意。因胸间痞闷热格，如果顿服，虑药被拒不入。,治疗小儿秋季腹泻,李，男，岁；于年月日来院住院治疗住院号，主症发热、腹泻呕吐，已两天，大便呈黄水样便，一日多次，有时喷射状，进食则吐，极渴，小便日未解。体检、面色苍白、精神萎靡、皮肤弹性差，两眼眶和前因显著凹陷、唇干、哭泪少、呼吸深长，咽（）心音略低钝、肤软、肝（）、脾（）肛周显红，指纹红、舌质尖红苔白，大便镜检脂肪球（）白细胞。诊断：婴儿腹泻，合并重度脱水，给液体毫升患儿仍呕吐、腹泻，给中药干姜，黄芩，黄连，苡米，党参，车前子。水煎分次服，日三次，第二天呕吐止，腹泻日次，第二天按原方剂而愈。按：秋季腹泻是一种病毒感染性肠炎，其病毒类型有多种，深秋阳气渐衰，阴气渐升，天气变化异常，忽冷忽热，小儿稚阴、稚阳，更易感触，外寒侵袭致使体内阴阳失调，使阴阳隔柜，形成上热下寒，寒热错杂之证，形成吐利交作的病变，食入即吐为胃热，完谷不化下利为肠寒，治以干姜黄芩黄连人参汤。,麻黄升麻汤,357伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。,下部脉：寸关尺之尺脉；足背部趺阳脉；太溪脉、足跟凹陷处。咽喉不利：咽喉疼痛，吞咽困难。,病机提要,上热下寒，正虚阳郁致厥伤寒病六七日，邪气传里，病至厥阴。当属上热下寒之证。医生不细审证情，只见其上热，而妄用寒凉攻伐之品，必然导致正气大伤，邪气内陷，阳郁不伸，上热下寒之证更加严重，,下后津液损伤，阳气内郁，故寸脉沉而迟。阳虚气抑，不达四末，故手足厥逆，下后阴阳两伤，阴伤则热郁炽而上灼，痹阻咽喉，灼伤络脉，故咽喉不利，吐脓血，阳伤则脾更寒而气下陷，故下部脉不至，下利不止。,正虚邪陷，肺热脾寒，阴阳错杂，治疗甚为棘手，欲治其热则碍寒，欲治其寒则碍热，攻邪则伤正，扶正则助邪，故曰难治。,喻嘉言谓：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。,发越郁阳，清上温下,麻黄升麻汤方麻黄二两半(去节)升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 葳蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢 天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢 甘草六铢(炙)石膏六铢(碎，绵裹)白术六铢 干姜六铢上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。,麻黄升麻汤主之,麻黄 二两半，合60铢。（六铢为一分，四分为一两）升麻、当归各一两一分，合30铢；知母、黄芩、萎蕤各18铢；天冬、芍药、石膏、茯苓、桂枝、白术、甘草、干姜各6铢。方中四种用量的比例是10:5:3:1。麻黄10份，取其浮散向外之势，发越以“提阳”，复正气之所欲为，为君。升麻5份，本经谓其“甘、平；主解百毒”；别录谓其“苦，微寒，无毒，主风肿诸毒，喉痛、口疮”；金匮中治阴毒阳毒皆以之为主药，证则皆有“咽喉痛”，可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证，应为臣。当归主“诸恶疮疡”（本经）；“温中止痛，除客血内塞”（别录）亦用至5份，盖血分已伤，取其和血之用，同升麻共治咽喉之证，亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越，但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。,知母“苦、寒，主热中，除邪气”（本经）。黄芩“苦，平，主诸热恶疮疽蚀”（本经）。葳蕤“主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足”（本经女萎）。此三味寒以治热，性皆沉降，可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血，又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。苦寒以折热，若药简量大，可攻专力显，但其沉降之性亦显，不利“提阳出阴”。故上三味各用3份，多用药味、小制其量，使其各各稍显沉降，终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。余下诸药亦循此法，更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、葳；术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用，其下利可自止，故不必全仗药力，且此组药味稍重，又大不利于咽喉之治。,综观全方，君以麻黄，是一个突出的大势力，但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血，亦着力不少，但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治，恐不能尽切病机，故不妨以乱治乱，又派了一队散兵，对各处不安定因素均加以看管，管治力量虽弱，但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服，有急于“半日许令三服尽”，但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出，机体自身的管理系统被启动，则愈矣。由此观之，此方证全在阳气升降出入之用有异，似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。歌曰：麻黄升麻提阳方 苓桂术甘膏干姜 天冬芍一归升五 芩知萎三麻十良,柯韵伯：其方味多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景之方也。,麻黄升麻汤医案一,李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。,病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（陈逊斋医案）,麻黄升麻汤治久泻,焦，女，44岁，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆属徒劳，己失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉寸关滑，尺独沉，大便常规（一），细菌培养（一），西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易为炮姜炭20克、天冬易麦冬10克，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30克，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾，竟一举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。（和贵章麻黄升麻汤治久泻湖北中医杂志，1986（3）：36）,寒热并用，攻补兼施方小结,(1)泻心汤类。半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。它们是寒热并用，攻补兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，你得把握它的一个特点呀！我们就从这些方子中的特点，来学习他的组方思路。(2)乌梅丸，我们刚刚学过的。它是寒热并用，攻补兼施，偏于酸收驱蛔。它有偏于和的，有偏于收的。实际上是在调整气的运动。(3)干姜黄芩黄连人参汤，也就是我们现在正讲的这个方子，它是偏于苦降止呕。因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐。所以用它来止呕，它是偏于降。(4)麻黄升麻汤，这张方子药物比较子杂，证候比较奇特，寒热并用，攻补兼施，它偏于辛散祛邪。,寒热并用，攻补兼施是这类方子的共同特点，但是在这个前提下，这个方子的作用倾向，都有特点。泻心汤类偏于和，乌梅丸偏于收，干姜黄芩黄连人参汤偏于降，麻黄升麻汤偏于散。你看它的组方，他注重调整全身的气机，那你就根据你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用，攻补兼施，偏于降；是气郁的，你就寒热并用，攻补兼施，偏于散；是气耗散而不能内收的，那寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；如果清阳不升的，伤寒论没有这种方子，那你还是寒热并用，攻补兼施，那你就应当偏于升阳，李东垣的升阳散火汤，可不可以属于这一类？大家可以琢磨琢磨。,升阳散火汤,出自李东垣的内外伤辨惑论，原文：“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”方药组成：“升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生）（二钱）。右件咀如麻豆，每服称五钱，水二盏，煎至一盏，去柤，大温服，无时，忌寒凉之物。”此方也载于脾胃论中。,谢谢,