常见心律失常的处理.ppt
常见心律失常及其处理,解放军总医院心内科,心脏的传导系统,心脏激动的正常传导顺序及心电图表现,正常心电图各段的意义,常见房性心律失常,心房扑动的发病机制,AF的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。,典型房扑,非典型房扑,房速与房扑的心电图鉴别,AT,AF,房速与房扑的鉴别点在于房速时P波之间的等电位线仍存在,房扑等电位线消失,心房纤颤的发病机制,Af的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。,房颤时的Ashman现象,病窦患者易并发房颤,房早二联律长短周期现象诱发房颤,肺静脉起源房早诱发房颤,（1）心房的解剖屏障多于心室。（2）心房电活动缓慢而不同步，而左，右心室几乎同步除极，仅相差5ms，而右心房与左心房激动不同步，且心房内不像希氏束-浦肯野氏纤维系统那样完备的传导系统。（3）心房肌壁薄。（4）心房肌供血差，易发生缺血，纤维化。（5）心房肌的植物神经支配丰富，对心房电生理影响较大。（6）心房肌不应期较心室肌短，且频率适应性差。（7）心房内各向异性明显，尤为右房下部，易产生折返。,在心律失常中房颤发病率较高的原因,房扑与房颤的临床表现,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。,预激合并房颤,患者心电图显示B型预激综合征,心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤,房颤的电重构及解剖重构,随房颤持续时间的延长，心房肌不应期呈进行性缩短，不应期离散度增大，使房颤趋于维持-房颤引起房颤房颤持续后心房肌细胞发生去分化改变，从而失去收缩特性，心房逐渐扩大-房颤的解剖重构,房扑与房颤的基础病因,炎症与房颤的关系,孤立性房颤患者心房66%存在心肌炎改变（炎性浸润，细胞坏死，纤维化），而在非房颤患者无此发现。（Andrea F,Cristina C,Fulvio B.et al.Histological Substrate of Atrial Biopsies in Patients With Lone Atrial Fibrillation.Circulation,1997,96:1180-1184.)Bruins发现心脏外科手术后CRP以及CRP补体复合物分别在术后第2，3天达到高峰，2540房颤也多在术后23天发生。（Peter B,Henk te V,Aria P.et al.Activation of the Complement System During and After Cardiopulmonary Bypass Surgery.Circulation,1997,96:3542-3548.）,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,直流电转复,预防血栓,药物转复,控制心室率,控制心室率,西地兰,异搏定,倍他乐克,电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）,房颤的电转复,房颤的抗凝治疗,房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于75岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到年龄小于75岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林,解放军总医院心内科,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路AVNRT，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）AVRT 折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的90%。,房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40%AVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年人室上速的主要类型 AVNRT仅占所有儿童室上速的13-16%,AVNRT的临床特点,AVNRT的发病机制,AVNRT的ECG,预激综合征（综合征）,预激综合征（综合征）,心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有波,AVRT的临床特点,此类心律失常约占室上速的50-60%，大约20-30%预激综合征患者可能合并有心房纤颤。WPW综合征的人群发病率为0.1-3，男性患者约占总发病人数的60-70%,AVRT的发病机制,AVRT的ECG,多数AVRT旁路仅能逆传,少数情况下旁路前传，形成宽心动过速,发作性心慌，呈突发突止，脉率快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。,室上速的临床表现,室上速的非药物转复,刺激迷走神经,Valsva动作,刺激咽部,按压眼球,按压颈动脉窦,室上速的药物转复,常用药物,异搏定,西地兰,心律平,胺碘酮,异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%葡萄糖配至20ml在10分钟内注射完。心律平70mg稀释于5%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射。西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药。,药物的用法及用量,Energy,Lesion(Scar),3,室上速的射频消融治疗,射频消融造成深约1-2mm的凝固性坏死,室性心律失常及其处理,室性心律失常的分类,（1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。,室性早搏的心电图特征,提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。,起源于右室流出道的室性早搏,起源于右室流出道室早,右室流出道起源的室速,左室流出道起源的室早,R ON T 室早,室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤,室性早搏的临床表现,症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。,室性早搏的治疗原则,良性室早,无症状,有症状,观察,抗心律失常药物,针对室早的抗心律失常药物,无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用类抗心律失常药,应紧急处理的室早,该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QT延长时出现的室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。,室性心动过速,自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上,室速的基础病因,心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮以及低血钾所致QT延长,尖端扭转性室速,图中C为窦性夺获，F为融合波,室速伴窦性夺获及融合波,室速的治疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+5%葡萄糖20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器),室上速伴呈RBBB型的差传,呈RBBB型的室速,V1-V6导联主波全部为R型或QS型高度提示室速,夺获(capture)与融合(fusion),缓慢性心律失常及其处理,病态窦房结综合征（SSS）,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,病窦的心电图特征,严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律心动过缓-心动过速综合征24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常,窦房阻滞,窦性停搏及交界性逸搏,停搏,逸搏,慢-快综合征,病窦的发病原因,病窦的诊断试验,诊断方法,阿托品试验,异丙肾上腺素试验,固有频率测定,窦房结恢复时间,窦房结传导时间,病窦的处理,口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。,病窦安装起搏器的指征,有晕厥或阿-斯综合征发生有明显头晕气短乏力，活动明显受限无明显临床症状，但逸搏心律3秒慢-快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗,房室传导阻滞,房室传导阻滞,度AVB,度AVB,度AVB,度型AVB,度型AVB,度房室结阻滞,三束支阻滞,度房室传导阻滞,PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。,度型房室传导阻滞,又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。度型房室传导阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。,度型AVB,莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。度型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。,度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。,房室传导阻滞的病因,度及度型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为度型甚至度房室传导阻滞,应严密观察随访严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流,影响心功能,必要时需安装起搏器治疗,度及度型房室传导阻滞的处理,度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。,度型及度房室传导阻滞的处理,药物治疗,阿托品,房室结水平阻滞,度型AVB,度房室结阻滞,改善房室传导,房室传导阻滞的监护要点,度及度型房室传导阻滞患者一般不需监护，但度型或度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度,药物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。,Vaughan-William 分类,A类,代表药物：奎尼丁，普鲁卡因酰胺适用范围（1）房颤的转复及维持（2）室性心动过速,B类,代表药物：利多卡因，慢心律（美西律）适用范围：室性心律失常（室早，室速）,代表药物：心律平（普罗帕酮），乙吗噻嗪适用范围（1）房性心律失常（房早，房颤）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心动过速,C类,受体阻断剂,代表药物：倍他乐克（美托洛尔）氨酰心安（阿替洛尔）艾斯洛尔适用范围：（1）窦性心动过速（2）预防心梗后室性心律失常（3）房颤，房扑控制心室率,代表药物：乙胺碘呋酮（可达龙），索他洛尔适用范围（1）房性心律失常（房早，房颤）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心动过速（4）心梗后预防猝死,类,口服胺碘酮后的主要副作用,甲状腺功能减低或亢进：服药后1-2月应常规查甲功五项QT间期延长：定期复查心电图视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片检查,类,代表药物：异搏定（维拉帕米），硫氮唑酮适用范围（1）房颤，房扑心室率的控制（2）室性心律失常（特发性室速）（3）室上性心动过速,急性心肌梗塞的心电图表现,动脉血栓:病理过程,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样硬化斑块,血栓与粥样斑块融合,稳定性斑块,急性下壁，右心室心肌梗塞,急性前壁心肌梗塞和并右束支传导阻滞,急性前侧壁心肌梗塞和并左束支传导阻滞,心内膜及心肌全层缺血时的心电图表现,变异型心绞痛,急性肺栓塞,谢谢各位,
