犬伤的伤口处理与免疫预防.ppt
犬伤的伤口处理及免疫预防依据狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,潮州市CDC流病科,猫、犬是人类最忠实的朋友！,偶尔也成为人类最危险的敌 人！,狂犬病？,狂犬病俗称“疯狗病”，是由狂犬病病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。中华人民共和国传染病防治法将狂犬病列为乙类传染病。,我国近年的狂犬病疫情概况,根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，估计全国（不含港澳台）每年被动物伤害的人数超过4000万人。2007年全国报告死亡数3300人。2008年全国报告死亡数2466人。2009年全国报告死亡数2131人。2010年全国报告死亡数2014人。,广东省近年的狂犬病疫情概况,2008年全省报告死亡数319人2009年全省报告发病数330人2010年全省报告发病数301人，位列全国第二位。,我市近年的狂犬病疫情概况,全市每年被动物伤害的人数约4000人次。2009年我市报告近15年来首例本地狂犬死亡个案（潮安归湖病例）。,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,一、暴露的分级和处理原则,WHO暴露分类IIIIII,接触方式和暴露程度,接触或喂养动物,或者完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬,或者无出血的轻微抓伤、擦伤单处或多处贯穿性皮肤咬抓伤,或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染,推荐的治疗方法,无需进行处置1、伤口处理和接种狂犬病疫苗2、暴露者免疫功能低下或暴露头面部且动物不能确定健康时应注射免疫球蛋白伤口处理、接种免疫球蛋白和狂犬病疫苗,狂犬病暴露 是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,预防人类狂犬病,控制 免疫,带毒者 咬 人类 狂犬病 预防 免疫 暴露前暴露后,诊断/治疗,狂犬病暴露后的预防性治疗局部伤口处理狂犬疫苗狂犬病免疫球蛋白（或抗狂犬病血清）这三者重要性各占1/3,二、伤口处理,伤口处理 原则：及时、彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。彻底冲洗：局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。消毒处理：清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,（一）伤口冲洗,20%的肥皂水或流动清水冲洗伤口，1520分钟。伤口较深时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,（二）消毒处理,彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,伤口缝合（一）,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口确需缝合和使用抗生素的应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。,伤口缝合（二）,轻微伤口：可不缝合，也可不包扎，需要时可用透气性敷料覆盖创面。,伤口缝合（三）,较大伤口或伤口在头面部影响面容或功能：确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,（三）特殊伤口的处理,眼部伤口,波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,口腔伤口,口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。,外生殖器或肛门部粘膜,伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。,以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,三、狂犬病的免疫预防,内 容,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,狂犬病的免疫处理,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,（一）暴露后免疫,预防免疫，越早越好,一旦感染(被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,接种程序,目前“5针法”和“2-1-1法”两种方法同时并存。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。,注射部位,上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,儿童大腿前外侧肌注射示意图,注意两手的操作位置和进针角度,接种狂犬病疫苗的有关问题（一）,如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。,接种狂犬病疫苗的有关问题（二）,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,接种狂犬病疫苗的有关问题（三）,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,接种狂犬病疫苗的有关问题（四）,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,接种禁忌症,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。,被动免疫的使用（一）,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,被动免疫的使用（二）,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,被动免疫的使用（三）,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。,被动免疫的使用（四）,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。,再次暴露后处置,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,免疫后抗体检测,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。,（二）暴露前免疫,高危人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人,接种程序,暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。,特殊人群接种的有关问题,对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。,接种疫苗的不良反应,接种后少数人可能出现局部或全身反应局部反应红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至12周或更长全身反应发热：824小时，244872小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退皮疹：57天出现，710天消退其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗,接种免疫球蛋白的不良反应,发热过敏性皮疹、荨麻疹血管神经性水肿过敏性休克血清病,接种不良反应的处理,接种后少数人可能出现局部或全身反应红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时到医院就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,狂犬病疫苗和免疫球蛋白使用知情同意书,
