医学ppt肺腺癌新分期和ggn外科策略.ppt

,肺腺癌新分类标准与肺部GGN的外科处理策略蚌埠市第一人民医院心胸外科 朱峰,2011 年肺腺癌的国际多学科新分类方案国际肺癌研究学会(IASLC)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS),新标准起草小组,1、增加浸润前病变包括原位腺癌（AIS）与不典型腺瘤性增生(AAH)等新概念，使用“微浸润腺癌”（MIA）的概念。2、新分类用原位腺癌(AIS)概念取代细支气管肺泡癌(BAC)，并将其归入浸润前病变。,主 要 的 更 改 点,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变（纯磨玻璃病变）不典型腺瘤样增生 5 mm（AAH）原位腺癌，单发、3 cm（AIS）病理改变为癌细胞沿肺泡壁伏壁样生长、无肺泡塌陷,肿瘤内弹性纤维轻度增生,男，63岁，原位腺癌（AIS），无淋巴结转移,原位腺癌AIS（纯毛玻璃影像）,男性，60岁，原位腺癌（AIS），无淋巴结转移,原位腺癌AIS（纯毛玻璃影像）,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌（MIA）（磨玻璃病变+实变）单发，3 cm腺癌，主要以伏壁样方式生长病灶中任一浸润病变 5 mm 当肺内其他瘤灶被认为是同时多原发而不是肺内转移时，MIA 的诊断标准也可适用于多原发肿瘤。,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌（MIA）（磨玻璃病变+实变）,病理下病灶内可见实性组织。实性成分为肺泡塌陷,瘤体中心弹性纤维增生,伴弹性纤维网状结构断裂,周边区肿瘤细胞伏壁生长。,女性，42岁，微浸润性腺癌MIA,微浸润腺癌MIA（磨玻璃+实变影像）,女性，42岁，微浸润性腺癌MIA,微浸润腺癌MIA（磨玻璃+实变影像）,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润性腺癌（伏壁成分+乳头成分）（磨玻璃+实变成分）浸润灶 5 mm 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 实性为主型伴黏液产生,男，68岁，浸润型腺癌，伏壁为主型,浸润性腺癌（磨玻璃为主+实变影像）,女，46岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份,浸润性腺癌（磨玻璃+实变影像）,男，57岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份,浸润性腺癌（磨玻璃+实变影像）,女，44岁，浸润型腺癌，乳头成份为主,浸润性腺癌（实变影像为主）,男，57岁，浸润型腺癌，乳头成份为主,浸润性腺癌（实变影像为主）,多灶性肺腺癌,高达822的手术切除及18经筛查发现的病例表现为多中心起源肺腺癌。多灶性原发肺腺癌可发生于AAH、AIS 及浸润型腺癌中。,男，59岁，多灶性原位腺癌（AIS）,多灶性肺腺癌,女，58岁，多灶性不同期腺癌（AIS+MIA）,多灶性肺腺癌,3、新分类按照肺腺癌发生发展的线性关系重新组织分类系统，从浸润前病变，微小浸润性腺癌，到浸润性腺癌及浸润性腺癌的变异型。这种按线性发展的分类思路与乳腺癌，大肠癌等病理分类具有相似性。,主 要 的 更 改 点,AAH,AIS,浸润性,新分期对于治疗的启示,不典型腺瘤样增生（AAH）5 mm,原位腺癌（AIS）3 cm,微浸润性腺癌（MIA）浸润灶5 mm,伏壁为主型浸润性腺癌浸润灶 5 mm),恶性程度 低 高原来的“肺泡细胞癌”，其实是同一病灶的不同发展过程前3种切除后5年生存率100%（强推荐，低级质量证据）持续存在的磨玻璃结节影（GGN）绝大多数为恶性病灶影像学与术后病理学高度吻合,CT扫描技术对病灶诊断的影响,5毫米扫描,1毫米高分辨扫描,术后病理切片,实性成分,对表现为GGN的早期肺癌如何准确判断需要手术干预？GGN等早期肺癌行亚肺叶切除术？淋巴清扫的范围？如何帮助病理医生在术中、术后病理取材更准确？多灶性小肺癌的治疗？,肺腺癌新分期对肺癌外科的临床启示,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变 不典型腺瘤样增生5 mm（AAH）原位腺癌(3 cm 以前的细支气管肺泡癌)（AIS）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(3 cm 伏壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸润性腺癌 伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm)腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型 胎儿型(低度和高度)肠型,GGN,GGO fGGO（病变局限）GGN（边界清楚，圆形类圆形）pGGN mGGN 亚实性结节,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,GGN定义 高分辨率CT(HRCT)图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示的病变,纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分。边界清楚，形成圆形或椭圆形结节。亚实性肺结节,肺腺癌CT表现的四步曲,pGGN：pure GGN（纯磨玻璃样结节）mGGN：mixed GGN（混合型磨玻璃样结节）SOLID SPN：孤立性小结节，3cm,肺腺癌CT表现的四步曲,MASS SOLID SPN mGGNpGGN？,纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化,1例从(a)右上肺一pGGN(b)随访1年病灶变大.(c)随访2年，病灶进一步变大变实.,纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化,1例从pGGN的随访资料10个月病灶由7mm增大为10mm,纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化,1例从pGGN的随访资料，病理为腺癌,3 年后,纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化,1例从pGGN的随访资料12个月后病灶变实，病理为微侵袭腺癌,纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化,1例从pGGN的随访资料3个月病灶消失,纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化,1例pGGN的随访资料3年来病灶无明显变化,纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化,1例pGGN的随访资料10年来病灶无明显变化,2001,2010,纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化,1例多发pGGN的随访资料4年来病灶无明显变化,2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变 不典型腺瘤样增生5 mm（AAH）原位腺癌(3 cm 以前的细支气管肺泡癌)（AIS）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(3 cm 伏壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸润性腺癌 伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm)腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型 胎儿型(低度和高度)肠型,GGN,北美放射学协会推荐的GGO处理指南,孤立的小于5mm的pGGO一般为不典型增生，不需要外科处理5 到 10 mm则需要密切随访超过10mm的pGGO如果随访3个月形态密度发生变化则要及时予以干预处理。,建议处理原则,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,pGGN 孤立、小于5mm：随访6-12m、2y、4y孤立、大于5mm：随访3m、1y孤立、大于10mm、CT值-600HU、恶性影像学表现：手术切除，不推荐抗生素、PET-CT,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,多发pGGN 直径清楚、小于5mm：随访6m、1y、2y直径清楚、一处大于5mm，无突出病灶 随访3m、1y、1y,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,mGGN 孤立、小于10mm：随访2-3m 无变化或增大 手术 变淡、变小每2m随访直至消失孤立、大于10mm、实性成分大于5mm：PET-CT、手术切除,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,有突出病灶的多发GGN 2-3m随访：手术切除,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,肺亚实性结节影像处理专家共识中华医学会放射学分会心胸学组2015,突出病灶实性成分大于5mm的mGGN病灶大于10mm的pGGN恶性征象的GGN：分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何GGN随访中出现病灶增大、密度增高任何GGN有浸润性病灶特征,肺部结节诊治中国专家共识-2015中华中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组,肺部结节诊治中国专家共识-2015,肺部结节诊治中国专家共识-2015,肺部结节诊治中国专家共识-2015,单个不明原因结节直径8 mm建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,单个不明原因结节直径8 mm建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,单个不明原因结节直径8 mm建议在选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,肺部结节诊治中国专家共识-2015,1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,小结 对于8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,小结,肺部结节诊治中国专家共识-2015,小结,GGN的外科处理原则小结,1、所有的pGGN要随访3个月以排除由出血或者炎症引起的CT改变。2、pGGN比较稳定，发展变化很慢。3、多数持续存在的pGGO（81%）是AAH、AIS或者腺癌，19%是良性病变。4、要特别注意GGN的CT影像是否有实性成分，实性成分往往意味着恶性。5、混合型的GGO一般为微侵袭性腺癌，一般需要及时干预处理。,GGN的外科处理原则小结,手术决策首先楔形切除冰冻病理浸润性癌VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫微浸润癌VATS解剖性肺段切除及纵隔淋巴 结采样原位癌、不典型腺瘤样增生手术结束其他良性病变手术结束,影像医生和病理医生都非常重要术前薄层CT是外科手术的风向标术中病理是外科手术的指南针,GGO的外科处理原则小结,肺部结节诊治中国专家共识-2015,单个不明原因结节直径8 mm需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。,肺部结节诊治中国专家共识-2015,非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm建议进一步适当评估(2C级),肺部结节诊治中国专家共识-2015,非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm建议每年行胸部CT检查，需注意：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；,肺部结节诊治中国专家共识-2015,部分实性(50%磨玻璃)结节，单个直径8 mm建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；,肺部结节诊治中国专家共识-2015,部分实性(50%磨玻璃)结节，单个直径8 mm建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。(1)PET不能用于实性成分8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。,术前CT引导下Hook-wire穿刺定位 在胸腔镜手术治疗肺部GGO中的应用,随着低剂量螺旋CT在肺癌早期筛查中的普及，越来越多的GGO被发现 恶性占50-70%,研究背景,AIS,MIA,浸润性腺癌,亚实性的和纯GGO结节，在VATS手术切除中难以定位,研究背景,VATS下GGO的定位方法,术前,术中,穿刺针定位微线圈定位染色剂（美兰）核素标记,术中超声定位术中手指触摸,选择Hook-wire（PAJUNK，Germany）带钩钢丝定位针对GGO进行术前CT引导下穿刺定位Hook-wire针前端为8mm倒钩，后连接30cm长金属线，外径为口径20G、长度12cm的套针穿刺位置准确后回收套针释放钩子，定位于组织,研究背景,72,操作流程,浸润性癌VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫微浸润癌VATS解剖性肺段切除及纵隔淋巴 结采样原位癌、不典型腺瘤样增生手术结束其他良性病变手术结束,手术决策,2014年10月2015年5月7例患者，男2例，女5例年龄4374岁共13个GGO其中单发GGO 4例，单肺多发GGO 1例，两肺多发GGO 2例均行单侧胸腔镜手术,本组病历资料,13个GGO中，pGGO 6个，mGGO 7个直径523mm距壁层胸膜026mm,本组GGO结节特点,定位成功率100%进针位置距离GGO边缘2-10mm穿刺定位深度828mm定位操作时间1826min,结果,3例患者发生并发症无症状气胸1例无症状肺内出血伴气胸1例无症状血胸1 例（肋间血管出血，100ml）,结果,手术均行肺楔形切除其中同期行VATS肺段切除纵隔淋巴结取样2例，VATS肺叶切除纵隔淋巴结清扫2例1例肺叶切除中转开胸（肺动脉破裂出血）术后住院4 14d,结果,术后病理原位癌2个微浸润腺癌2个浸润性腺癌3个不典型腺瘤样增生3个错构瘤1个炎性肉芽肿2个3例多发GGO均为多灶性/多原发癌,结果,CT：诊断恶性精确性差PETCT：假阴性率高经皮肺穿刺：一定的假阴性率、种植转移VATS手术切除,GGO的良恶性诊断,讨论,pGGO或实性成分30%的mGGOmGGO距离脏层胸膜5mm以上mGGO直径小于10mm,GGO的术前定位指征,讨论,A 最短距离B 垂直进针C 避开并贴近GGOD 进针深度大于GGO深度,HOOKWIRE针穿刺定位原则,A,B,C,D,讨论,患者体位确定方向屏气进针,穿刺技巧,讨论,定位针脱钩（GGO距脏层胸膜近）气胸 胸壁血肿肺内血肿血胸胸膜反应咯血气栓,HOOKWIRE针穿刺并发症,讨论,患者，女，62岁体检发现双肺GGO右上肺3个，右下肺1个，左上肺1个,病例介绍（双肺多发GGO）,1#,2#,3#,4#,5#,行VATS下右上叶+右下叶GGO切除（4个）术前CT引导Hookwire定位分别定位于右上叶2#-3#GGO间，右下叶5#GGO,病例（双肺多发GGO）,首先仰卧，定位于右上叶2-3号GGO间,改俯卧，定位右下叶5#GGO,切除GGO术中冰冻病理右上叶1#GGO 浸润性腺癌右上叶2#GGO 微浸润腺癌右上叶3#GGO 肺泡上皮增生伴异型右下叶5#GGO 不典型腺瘤样增生，局部原位癌,考虑多灶性原发腺癌行VATS右上叶切除+纵隔淋巴结清扫（2、4、7组）左上肺GGO动态随访观察,操作简单、快捷定位精确、有效并发症轻微避免出现误切，减少开胸探查的机率为VATS手术确定GGO病灶准确位置提供了有力支持,总结,Thank you for attention！,