小儿麻醉的问题.ppt
小儿麻醉的相关问题讨论,术 前 准 备,液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg,术 前 禁 食 水,目前小儿常用的术前给药方法,术 前 用 药,Kain ZN et al.Anesth Analg,1997(84):427-432,小儿术前用药方法及剂量,Bell C.The Pediatric Anesthesia Handbook,1997,常用术前用药比较,药 物 优 点 缺 点 咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药 有烧灼感氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐芬太尼 口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息,麻醉相关的小儿疾病,Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁 中等危险 5岁以后 危险性显著下降并发症 脉氧饱和度下降（轻）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）,上呼吸道感染,能 否 手 术,喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞 血氧饱和度下降,耽误患儿父母工作 增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑,手术,延期手术,上呼吸道感染,咽喉痛打喷嚏流鼻涕或鼻充血干咳体温在38.5以上喉炎或喉部不适,延期手术,支气管哮喘,术前评估首次发病年龄及用药情况在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中3岁发病者占50%，5岁发病者占80%哮喘严重程度（有无机械通气病史）近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月）药物控制情况肺功能检查：FEV1:FVC 80%,术前用药 口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量诱导用药 硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因 行气管内插管前1-3min静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚（2.5mg/kg）优于硫喷妥钠,麻醉管理,麻醉维持 七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率，扩张支气管 异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用术中支气管痉挛的处理 静脉内注射氯胺酮，必要时静脉给予肾上腺素或异丙肾上腺素,癫痫是否控制 最后一次发作时间 药物副反应,了解患儿病情抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用防止癫痫发作防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏）,癫 痫,术前用药 无特殊禁忌麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药,癫 痫,麻醉管理,麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等,癫 痫,避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥）抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加,(Retinopathy of Prematurity，ROP),ROP又称后晶状体纤维化增生常见于低体重患儿（体重1000g）接受长时间氧疗后早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明,早产儿视网膜病,呼吸窘迫窒息心动过缓心脏病感染缺氧、CO2潴留酸中毒贫血,ROP形成的有关因素,新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大,预防,液 体 治 疗,小儿术中液体治疗包括四个方面：生理维持量术前缺失量（如禁食、呕吐等）第三间隙丢失量失血量,体重 液体维持量(ml/h)20kg 40ml+20ml+(体重kg-20)1ml/kg 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 60565ml,生理维持量,计算方法一,体重 液体维持量(ml/h)20kg kg(体重)+40例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 254065ml,计算方法二,生理维持量,术前缺失液体量,生理维持量,禁食时间,（与手术类型相关）一般小手术 1-2 ml/kg/h中等手术 3-5 ml/kg/h大手术6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术10-15 ml/kg/h,第三间隙丢失量,术中液体需要量,术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2 第2、3小时各补充余下1/4,生理需要量,术前缺失液体量,第三间隙丢失量,失血量？,+,+,+,生理需要量=4ml/kg/h10=40ml术前缺失液体量=40ml6=240ml第三间隙丢失量=10ml/kg/h10=100ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,维持性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h,小手术:4ml/kg/h中手术:6ml/kg/h大手术:10ml/kg/h,失血?,4ml/kg/h,4ml/kg/h10 4=160ml,4ml/kg/h106=240ml,10ml/kg/h104=400ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,?,补偿性液体治疗量,40+2401/2+麻醉扩容5ml/kg=210ml,40+2401/4+100=200ml,40+2401/4+100=200ml,40+100=140ml,=,750ml+?,失血?,麻醉前及1h,2h,3h,4h,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,补 液 速 度,小儿术中常用液体,新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖新生儿出生后72h内不需补钠第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液,70-75,3-6岁,75-80,3-12月,80-90,足月儿,90-100,早产儿,EBV(ml/kg),年 龄,小儿血容量估计,EBV(术前Hct最低可接受Hct25%)术前 Hct,MABL=,注：MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量,1岁患儿，体重10kg，术前Hct33%,全身血容量=体重80ml/kg=1080=800ml,病例讨论,=193ml,允许失血量=,33,新生儿维持Hct30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct40%为宜,800ml(3325),失血量 液体成分 补充量 8g/dL）20%EBV 胶体+血制品 失血量,失血量与补液成分,
