小儿困难气道病例讨论.ppt
病 例 讨 论,病例概要,李东阳，男，14月，体重未测术前诊断：全身大面积38%、烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤拟施手术：气管造口术病史概要：17：30饱食（肉+米饭），18：00左右发生汽油烧伤，24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，24：50入手术室行气管造口术,生命体征：BP及RR：因躁动而无法测量 HR：190bpm T：未测 SPO2：95%-99%（导管吸氧）神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限继往史：健康实验室检查：无特殊,气道方面麻醉面临的困难？,气道方面麻醉面临的困难：,呼吸道烧伤气道水肿逐渐加重头面软组织固定、无弹性预计喉镜置入及插管困难无法提起下颌，可能存在面罩通气困难年龄小无法配合清醒气管插管遇困难插管容易发生气道水肿小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）饱胃状态存在误吸风险,麻醉方案制定？,耳鼻喉科意见：,小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管,麻醉预定方案：,首选方案：术前足量阿托品保持气道干燥给予足量激素减轻水肿准备4.0以下各型气管导管清醒状态下使用喉镜评估气道 如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸?辅以局部麻醉行气管切开备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？）气管切开,麻醉经过：,术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室入手术室前已建立静脉通路入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊术后随访：三天后患儿离院,讨 论,呼吸道烧伤病人处理小儿困难气道处理,小儿困难气道,事先预料的困难气道（Anticipated）1)先天性因素：有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环/吊索（vascular rings/slings）,声门梗阻,腭裂,巨舌症2）后天性因素：A）感染(会厌炎,伪膜性喉炎,脓肿,气管炎,白喉,乳头状瘤)b)气道肿瘤c)异物吸入意料不到的困难气道（Unanticipated）无已知的征兆,可能无法直视声门的情况或综合征,小颌症 Pierre Robin 综合征Treacher Collins 综合征Goldenhar 综合征(可能同时伴有颈椎异常)Sticklers 综合征Velocardiofacial 综合征Fetal alcohol 综合征Aperts 综合征DiGeorge 综合征单纯的小颌症(见于20%病例)颈椎异常(不稳定或活动受限)Klippel-Feil 综合征Goldenhar 综合征Arthrogryposis 综合征Down 综合征Crouzons 综合征,巨舌症Hunter 综合征Hurler 综合征Beckwith Weideman 综合征Down 综合征其它多种解剖结构异常唇裂/腭裂囊性水瘤脑脊膜膨出Freeman-Sheldon 综合征(开口受限)身体穿孔创伤/烧伤肥胖,首先判定：需要外科方法建立气道（Surgical airway）还是非外科方法建立气道（Nonsurgical airway）非外科方法建立气道 多次插管企图外科方法建立气道,如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（awake）？或 睡眠方式（asleep）?一般而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所以局部麻醉和镇静是必须采用的如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导,在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速）一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无力/哭声乏力、发绀、体位、声音呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、辅助呼吸肌肉参与下颌及颈部活动度病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、近期疾病情况、既往气道处理经验,气道评估一般步骤,小儿与成人相比气道解剖特点,气道适应能力差声门位置高(出生时位于C3-4)鼻孔和下颌小3个月以内小儿鼻呼吸为主头大，特别是枕部(仰卧位时颈部自然屈曲)软组织多(扁桃体、腺样体、舌头等)会厌细长(可能短而成角)声带倾斜向前(后联合更接近头端)最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆筒状肋骨水平气管短(小儿5.5 cm，成人12-14cm),小儿与成人相比气道生理特点,O2 消耗增加(小儿 6mlkg-1min-1，成人3mlkg-1min-1）CO2产生增加(6mlkg-1min-1)潮气量6ml/kg(与成人公斤体重相同)呼吸频率快(小儿35/min，成人16/min)肺泡通气量是成人2倍肺功能残气量：30ml/kg腹式呼吸为主膈肌和肋间肌容易疲劳新生儿O2解离曲线左移(胎儿血红蛋白为19mmHg)新生儿 O2向外周输送的减少被较高的红细胞压积(约60%)所抵消,气道评估,Mallampati 评分评估成人气道有用的方法用于小儿具有局限性：年龄小的小儿不能有效的张口合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性 Koop等发现在16例喉镜显露困难的小儿病例中有12例Mallampati评分为1-2级,对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查一些人采用COPUR评分评估小儿的气道：下颌大小、牙齿开启程度、既往插管及睡眠呼吸暂停病史、是否可见悬雍垂、颈部活动评分大于10分提示插管困难对于不能合作的小儿，观察病人的体貌对于评估气道很有帮助，特别要注意面部解剖（额头、眼睛、耳朵、上颌骨大小、牙齿、是否有唇裂或腭裂）、下颌骨大小（小颌症或下颌后缩）、开口度、颈部活动度、胸壁畸形、自主呼吸体位,气道评估,处理困难气道的技术及工具,面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道处理器械的熟悉程度将决定所采用的方法如果可能应考虑进行气管插管除气管插管外，声门上器械也可以选用 例如：喉罩,喉管,食道阻塞器、Cobra Perilaryngeal Airway声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善,体重 喉罩尺寸 气管导管最大尺寸30kg 3 6.0,除直接喉镜外如下器械可以选择：光棒和纤维光棒Bullard喉镜和可视喉镜纤维支气管镜,需要外科方法建立气道,在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败时，如果可能应唤醒患儿或采用有创的方法环甲膜切开针 经气管喷射通气逆行插管 气管造口,意料不到的困难气道,如果出现意料不到的困难气道，应尽快获取更多的气道处理器械和召集更多的人员如果出现面罩通气困难口咽通气管、两人进行面罩通气、喉罩如果出现插管困难应当唤醒状态稳定的病人或尝试面罩通气，在最佳体位和采用前面提及的其它插管器械如果出现无法插管且无法通气，任何提高氧合的方法只能短暂使用，尽快采用有创方法建立气道,
