子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略.ppt
子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略,谢宝丽 01级7年制,概述,子宫内膜异位症(EMS)治疗的“三步曲”1 腹腔镜手术 2 药物治疗3 助孕,腹腔镜手术的作用:,1 明确诊断,尤其是宫,腹腔镜联合检查/手术.类型 异常率（%）宫,腹腔镜联合检查 92.68腹腔镜检查 84.14宫腔镜检查 47.56B超 76.82,128例原发不孕症患者宫、腹腔镜联合检查结果n(%)类别 腹腔镜 宫腔镜盆腔粘连 38(29.69)/子宫内膜异位症 24(18.75)/输卵管闭塞 18(14.06)/多囊卵巢综合征 16(13.50)/子宫肌瘤 8(6.25)/盆腔结核 3(2.34)/急性盆腔炎 2(1.56)/子宫黏膜下肌瘤/3(2.34)子宫纵隔/3(2.34)子宫内膜息肉/2(1.56)子宫内膜粘连/1(0.78)子宫畸形/1(0.78)正常 19(14.84)118(92.19),2 解除机械性因素:破坏异位内膜病灶,松解粘连3 清除生物学因素:腹腔液中细胞成分和细胞因子,314例腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效 期别 妊娠例数 累计妊娠率 期（58例）50 86.2%期（173例）141 81.5%期（68 例）52 76.5%期（15例）11 73.3%各期患者累计妊娠率:P0.5 妊娠率：24周：93.7%2536周：6.3%,因此,EMS合并不孕患者，不论病变如何，都是腹腔镜手术的指征。腹腔镜不仅是诊断EMT 的金标准，还是治疗的首要手段 妊娠率动态分析:最易受孕的时间:术后或药物治疗后的36个月,手术后妊娠率与术前不育的年限相关:年限 5 年,则 25%,所以EMS 伴不育患者应争取及早手术。术后妊娠80%是在术后12 个月内,所以术后应尽快妊娠。重复手术,妊娠率明显低与辅助生殖者.,关于药物治疗,常用药物:丹那唑、安宫黄体酮、孕三烯酮、口服避孕药、GnRH-a,术后2年不同组别妊娠率,复发率比较组别 妊娠率 复发率A（不用药）50.0%42.2%B（达那唑6月）47.8%24.1%C（孕三烯酮6个月）52.6%23.4%D（戈舍瑞林6个月）56.3%10.3%妊娠率:P 0.5 复发率:P0.5,关于药物治疗的观点一,结论:不能证实药物治疗与期待治疗相比明显提高EMS不育患者生育能力,而且药物治疗时间也延误了患者妊娠,且有副作用.所以对不育的EMS患者药物不应首选。,110 例EMT 不育患者腹腔镜手术后行3 周期ART 治疗的妊娠率比较 类型 累积妊娠率 IUI IVF-ETART前应用GnRHa 89%75%未应用 61%47%,关于药物治疗的观点二,术后超长GnRHa 方案使重度EMS患者ART的妊娠率提高。6个月比3个月疗效更显著.,关于药物治疗的观点三,术前应用GnRHa,可以提高EMS患者ART的妊娠率提高。,有以下情况时需药物治疗:,1手术中因严重粘连不能彻底清除病灶而遗留内异症病灶,估计自然妊娠困难者;2不孕抗体(血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体)一项以上阳性,术后抗体持续阳性者;3暂无生育要求为维持疗效者。,关于助孕:有2种观点,1常规以一种相对成功率最高的助孕方法-体外受精2胚胎移植(IVF2ET)获得妊娠,再以妊娠来缓解EMS 病情发展。2等待其自然怀孕,以避免不必要的浪费和过度治疗,等各种保守治疗尝试失败后,再考虑助孕,助孕时机:,以下情况辅助生育技术应作为首选:1年龄在35 岁以上,有多年不孕病史2中重度EMS,病灶严重而活跃3卵巢手术后功能受损4既往采用过卵巢抑制性药物,伴有其他生殖障碍的疾病5宫腔内人工授精(IUI)治疗34 个周期未怀孕 者,助孕前药物治疗:采用23 支3.75 mg 长效GnRH2a 注射后3040天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。在23 支GnRH2a 注射之后,等待 排卵和月经恢复后再进行诱导排卵.在最后一支GnRH2a 注射后的第40 天左右,估计抑制快要结束的时机,开始测量基础体温,等体温高温相出现,立即按黄体中期的时相进行IVF 诱导排卵的准备。,辅助生殖治疗:,1监测排卵:腹腔镜术后下1 月经周期开始监测排卵,指导性生活时间2药物促排卵无成熟卵泡者,克罗米芬(CC)+人绝经后促性腺激素(HMG),治疗3个月3人工授精技术 4体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET):适用于输卵管不通或精子质量过低者,多次失败应选择赠卵.,1 COH+IUI:治疗不孕症的一线有效治疗方案,在无广泛病变或经手术重建盆腔解剖结构后,COH+IUI 是有效的。应用COH+IUI,则不应超过34 周期,最好用于 期患者。2 IVF 适用于存在盆腔解剖结构异常的 期内异症不孕患者。超长GnRHa 方案明显提高重度内异症患者IVF 的妊娠率。,建议:,期:首选手术治疗,术后短期观察,如未怀孕,可 COH+IUI3 周期,仍未成功则行IVF。期:有效手术后短期观察,如未妊娠,直接IVF 或GnRHa 治疗23 周期后IVF;对病灶残留,EFI 评分低者,术后可GnRHa 治疗3 周期后IVF。,Thank you!,
